Amputation af lemmer betragtes som en af de ældste operationer i medicinens historie. De første beskrivelser går tilbage til det 4. århundrede f. Kr. e. Imidlertid førte manglende evne til at stoppe alvorlig blødning, såvel som manglen på viden om ligering af blodkar, som regel til døden. Læger blev rådet til at afkorte lemmen i det berørte væv, dette udelukkede dødelig blødning, men stoppede ikke spredningen af koldbrand.
I det første århundrede e. Kr. foreslog Celsus Aulus Cornelius en revolutionær tilgang til at udføre sådanne operationer på den tid, som omfattede anbefalinger:
- afkortes i henhold til niveauet af levedygtigt væv;
- isoleret ligering af stumpens kar for at forhindre blødning;
- udskæring af et reservestykke væv for at dække stubben uden patologisk spænding.
Vigtigt til forbedring af metoderamputation af lemmer blev spillet med introduktionen af metoden til ublodig kirurgi, da Esmarch skabte gummitæppet, der stadig bruges i dag.
I den moderne verden er diabetes mellitus og kardiovaskulære patologier de førende indikationer for amputation.
Amputation er en trunkering af et lem, eller rettere dets distale del, langs knoglen, men det ville være en frygtelig fejltagelse at betragte det som en simpel fjernelse af det berørte segment. Dette udtryk indebærer plastiske og rekonstruktive operationer rettet mod yderligere hurtig og effektiv rehabilitering af patienten.
Der er visse indikationer for denne type operation. Overvej disse aflæsninger mere detaljeret.
Indikationer for amputation af lemmer
- Koldbrand.
- Tilstedeværelsen af et fokus på alvorlig infektion, der truer patientens liv (anaerob infektion).
- Irreversibel iskæmi med muskelkontraktur.
- Forlænget kompressionssyndrom.
- Traumatisk klemskade af lemmet med beskadigelse af hovedkarrene og nerverne, den såkaldte traumatiske amputation udføres.
- Udsletter karsygdomme, der fører til koldbrand.
- En tourniquet anvendt i mere end tre timer.
- Almindelige refraktære neurotrofiske sår.
- Osteomyelitis med trussel om beskadigelse af indre organer.
- Udbredt tuberkulose i knoglevæv i høj alder.
- Ondartede knogletumorer uden mulighed for isoleret fjernelseildsted.
Bestemmelse af resektionsniveau
Valget af niveauet for amputation af lemmer afhænger af graden af kredsløbsforstyrrelser i det opererede område, tilstedeværelsen af koldbrand, trofiske lidelser, tilstanden af tilstødende væv og sværhedsgraden af den infektiøse proces og smertesyndrom.
Hos børn forsøger de at bruge eksartikulation (slibning af den berørte del i niveau med leddet), hvilket ikke forstyrrer den videre vækst af knoglen.
I henhold til det hastende med kirurgisk indgreb skelnes der mellem lemmeramputationer:
- nødamputation udført under levering af første kirurgisk hjælp for at fjerne ikke-levedygtige, beskadigede væv;
- hasteoperation med trunkering af fokus på forgiftning med ineffektiviteten af konservative behandlingsmetoder;
- planlagt amputation udført for maligne knoglelæsioner, osteomyelitis.
- genamputation for at rette en mislykket stub.
Der er cirkulære, elliptiske og patchwork-amputationer. Overvej disse arter nedenfor.
Cirkulære amputationer
De vigtigste indikationer for amputation, nemlig guillotinamputation (enkelttrins cirkulær) amputation, er gaskoldbrand og resektion af lemmer, der hænger på en muskuloskeletal trevl. Denne intervention udføres udelukkende til nødsituationer. En væsentlig ulempe ved denne teknik er skabelsen af en ikke-funktionel stump og den obligatoriske efterfølgende reamputation for at tilpasse lemmen til den videre installation af protesen.
Fordelen ved denne amputationer fraværet af nekrotiske forandringer i klappen selv med nedsat blodforsyning.
Ved en guillotinemaputation skæres knoglen på samme niveau som det bløde væv.
Hvordan udføres operationen? Amputation på det første trin består i snit af huden, subkutant fedt og fascia. Kanten af den forskudte hud er en yderligere guide langs denne kant. På andet trin dissekeres musklerne til knoglen, og knoglevævet skæres yderligere over. Knogleenden er dækket af huden og fascien.
Denne type anbefales til lemmer med relativt lille muskelmasse.
For områder med stor muskelmasse anbefales en tre-trins amputation (simpel og kegle-cirkulær amputation ifølge Pirogov).
De første to faser af operationen ligner to-trins amputation. Efter at musklerne og det overfladiske væv er forskudt i den proksimale retning, bliver musklerne yderligere dissekeret langs kanten af den tilbagetrukne hud. På grund af dette dissekeres dybe muskellag, hvilket bidrager til yderligere dannelse af en kegleformet stub.
Patchwork-metoder deler:
for enkelt flap (længden af en flap er lig med diameteren af stubben);
dobbelt-flap (to strimler af forskellig størrelse med summen af længderne, der udgør diameteren af det amputerede lem)
Når der dannes en stub, skal det tages i betragtning, at arret ikke skal være på arbejdsfladen. Plastrene skal formes med den bærende kapacitet i tankerne.
Osteoplastiske amputationer
Hvordanamputation af underekstremiteterne? Et karakteristisk træk er tilstedeværelsen af et knoglefragment dækket med periost som en del af flappen.
Metoden til osteoplastisk amputation af underbenet ifølge Pirogov har modtaget verdensomspændende anerkendelse i forbindelse med den meget succesrige anatomiske rehabilitering af endestøtten af det opererede ben.
Metodefordele:
- Mindre udt alt ømhed af stumpen.
- Tilstedeværelse af stumpens endestøtte.
- Bevarelse af proprioceptiv følsomhed i muskler og sener.
Betjeningstrin
Når underbenet fjernes ifølge Pirogov, laves der to snit. Til dette bruges en amputationskniv. Først udføres en tværgående dissektion af det bløde væv, der blotlægger ankelleddet, derefter laves et bueformet snit, der passerer langs fodens dorsale overflade. Efter skæringen af de laterale ledbånd dissekeres talus, og knoglerne i underbenet saves af. Tværsnittet lukkes med et plaster. Form en stub.
Sharpe operation
Der er en anden metode, hvorved amputation af underekstremiteterne udføres.
Når foden fjernes, udføres bløddelsdissektion nogle få centimeter dist alt fra de første phalanges af mellemfodsknoglerne. Efter forberedelsen af periosteum saves mellemfodsknoglerne af, og enderne af savsnittet glattes med trådskærer. Snittet er dækket af en plantar lap.
Lad os se på hovedårsagerne til amputation.
Diabetisk mikroangiopati
Kirurgens handlinger afhænger af læsionens omfang. Ifølge forekomsten af purulentnekrotiske læsioner er opdelt i fem stadier:
- Overfladisk nekrose uden senepåvirkning.
- Koldbrand i fingeren, der involverer den første phalanx og sener.
- Udbredt koldbrand i fingrene, kombineret med koldbrand i foden.
- Gangrenøs læsion af hele foden.
- Inddragelse af underbenet.
Når en patient med purulent-nekrotisk iskæmi indlægges, foretages en nødsanering af fokus, som består i at åbne bylder, dræne flegmon, minimal resektion af den angrebne del af knoglen og fjernelse af dødt væv. Efter excision af ikke-levedygtigt væv anbefales operationer for at genoprette tilstrækkelig blodgennemstrømning til det skadede lem.
For iskæmi:
- den første grads rensning af ildstedet udføres;
- anden grad indebærer amputation af den berørte finger med excision af de sener, der er involveret i processen;
- ved tredje grad udføres skarp amputation, en speciel amputationskniv bruges;
- behandling af fjerde grad består i resektion i niveau med underbenet;
- ved femte grad udføres amputation i niveau med låret.
Forfrysninger af fingre og andre kropsdele
Distinguish:
generel frysning (patologiske ændringer i organer og væv, der udvikles som følge af kredsløbsforstyrrelser og yderligere cerebral iskæmi på grund af langvarig udsættelse for lave temperaturer);
chill (manifisteret ved en kronisk betændelsesreaktion i huden i form af cyanotisk-burgunderskællende pletter med alvorlig kløe
Der er fire grader:
Den første grad er ledsaget af reversible forandringer i huden: hyperæmi, hævelse, kløe, smerte og et uudtrykt fald i følsomhed. Efter et par dage falder de berørte områder af.
Den anden grad er karakteriseret ved forekomsten af blærer med let indhold, et udt alt fald i følsomheden, muligvis en infektion på grund af trofiske lidelser.
Tredje grad manifesteres af nekrotiske ændringer i blødt væv som følge af deres død, en afgrænsningslinje dannes (afgrænsning af dødt væv fra sundt væv med en stribe granulationer), beskadigede områder af lemmer er mumificeret, med tilsætning af mikrobiel flora, kan der udvikles våd koldbrand.
Ved fjerde grad spredes vævsnekrose til knoglen, væsken i blærerne på huden bliver grumset sort, huden er blålig, smertefølsomheden forsvinder fuldstændigt, det berørte lem bliver sort og mumificerer.
Behandling
- 1. grad. Patientopvarmning, UHF-terapi, darsonval, forfrysningsskader gnides med boralkohol.
- 2. grad. Bobler behandles. Efter åbning af dem fjernes den beskadigede hud, en alkoholbandage påføres såret. Systemisk antibiotikabehandling anbefales.
- 3. grad. Bobler fjernes, dødt væv udskæres, en bandage med hypertonisk s altvand påføres. Antibiotika bruges til at forhindre sekundær infektion.
- 4. grad. nekktomi(fjernelse af ikke-levedygtigt væv) udføres 1 cm over nekroselinjen. Amputation udføres efter dannelsen af en tør sårskorpe.
Gangrene
Tør koldbrand er resultatet af en langsomt fremadskridende forstyrrelse af vævets blodforsyning, typisk for patienter med åreforkalkning og endarteritis obliterans.
Forskellig ved fraværet af generel forgiftning af kroppen, tilstedeværelsen af et tydeligt afgrænsningsskaft. Under behandlingen er det muligt at bruge forventningsfulde taktikker.
Brugt: lægemidler, der forbedrer vævstrofisme, systemisk antibiotikabehandling. Operationen udføres efter dannelsen af en klar afgrænsningslinje.
Våd koldbrand opstår som følge af akut ophør af blodcirkulationen (forfrysninger af fingrene, trombose, vaskulær kompression). Det er karakteriseret ved alvorlig forgiftning, fravær af en afgrænsningslinje og udt alt ødem. Amputation for koldbrand udføres omgående, forventningsfuld behandling er uacceptabel. Efter afgiftningsbehandling udføres operation. Amputationslinjen bør være væsentligt højere end koldbrand (hvis foden er påvirket, anbefales amputation i lårets niveau).
Gasgangræn er en absolut indikation for guillotinamputation. Karakteristiske manifestationer: udt alt, hurtigt fremadskridende ødem, tilstedeværelsen af gas i væv og muskler, nekrose og flegmon med smeltning af blødt væv. Visuelt er musklerne grålige, kedelige, let krøllede ved palpation. Huden er lilla-blålig, med tryk, et knas og knirken høres. Patienten klager over uudholdeligtbristende smerte.
Kriterier for stumpens konsistens og dens klarhed til yderligere proteser
For at protesen skal fungere fuldt ud, skal længden fra stumpen til leddet være større end dens diameter. Også vigtig er dens fysiologiske form (let aftagende nedad) og smertefrihed. Mobiliteten af de bevarede led og hudarret (dets mobilitet og manglende vedhæftning til knoglebunden) vurderes.
Tegn på en ond stub
- Spredning af arret til arbejdsfladen.
- Overskydende blødt væv.
- Fravær af konisk indsnævring af stubben.
- Sammensmeltning af arret med væv, dets ubevægelighed.
- Muskelposition for høj.
- Overdreven spænding af huden med knoglesavsmuld.
- Afvigelse af knoglesegmenter under amputation af parrede knogler.
- For meget tilspidset stub.
Registrering af handicap
Amputation af et lem er en anatomisk defekt, som resulterer i, at en handicapgruppe tildeles på ubestemt tid. Hvis et ben amputeres, tildeles en handicapgruppe med det samme.
Vurderingen af graden af tab af funktionel aktivitet, handicap og handicap samt yderligere tildeling af handicap er den medicinske og rehabiliteringsekspertkommissions ansvar.
Ved etablering af en handicapgruppe vurderes det:
- Evne til selvbetjening.
- Evne til at bevæge sig selvstændigt.
- Tilstrækkelig orientering i rum og tidforudsat at der ikke er nogen patologi af mental aktivitet (høring og syn vurderes).
- Kommunikative funktioner, evnen til at gestikulere, skrive, læse osv.
- Niveauet af kontrol over ens egen adfærd (overholdelse af samfundets juridiske, moralske og etiske standarder).
- Lærbarhed, mulighed for at opnå nye færdigheder, mestre andre erhverv.
- Employability.
- Mulighed for at fortsætte med at arbejde inden for rammerne af ens faglige aktivitet efter genoptræning og når der skabes særlige forhold.
- Funktionalitet og beherskelse af protesen.
Første gruppe
Indikationer for tildeling af den første gruppe:
- Amputation af begge ben i hoftehøjde.
- Fravær af fire fingre (inklusive de første phalanges) på begge hænder.
- Amputation af hænderne.
Anden gruppe
- Amputation af tre fingre (med de første phalanges) på begge hænder.
- Fjern 1 og 2 fingre.
- Fravær af 4 fingre med bevarelse af de første phalanges.
- Amputation af fingre på den ene hånd med en høj stump på den anden hånd.
- Drift ifølge Chopard og Pirogov.
- Høje resektioner af det ene ben, kombineret med fravær af fingre på en hånd eller øje.
- Amputation af en arm og øje.
- Hofte- eller skuldereksartikulation.
Tredje gruppe
- Ensidige amputationer af fingre uden fjernelse af den første phalanx.
- Bilateral fingeramputation.
- Høj amputation af et ben eller en arm.
- Fjernelse af begge stop langsSharpe.
- Forskellen i benlængde er mere end 10 cm.
Rehabilitering efter amputation
Ud over den anatomiske defekt fører amputation af et lem til alvorlige psykologiske traumer for patienten. Patienten lukker på tanker om sin egen underlegenhed i samfundets øjne, tror på, at hans liv er slut.
Succesen med yderligere proteser bestemmes ikke kun af aktualiteten af operationen, amputationsniveauet og yderligere korrekt pleje af stubben.
På den 3.-4. dag efter amputation begynder forebyggelse af fleksionskontrakturer og stubbevægelser. Efter fjernelse af suturerne anbefales aktiv træning af stumpmusklerne. En måned senere begynder de at prøve den første protese.
Det vigtigste mål med rehabiliteringsforanst altninger er at stabilisere patientens psykologiske tilstand og danne en passende holdning til proteser.
Yderligere aktiviteter omfatter:
- at lære at bruge protesen;
- et sæt træninger til at aktivere protesen og dens inklusion i den generelle motoriske stereotype;
- normalisering af koordination af bevægelser, brug af terapeutiske og træningsproteser.
- sociale rehabiliteringstiltag, patienttilpasning til livet med en protese;
- udvikling af et individuelt rehabiliteringsprogram, omskoling og yderligere beskæftigelse (for gruppe 2 og 3).
I tilfælde af fantomsmerter i et amputeret lem anbefales novokainblokade, hypnose og psykoterapisessioner. Hvis der ikke er nogen forbedring, kan der udføres operation.indgreb med resektion af den berørte nerve.
