Med en vis hyppighed udsteder sundhedsministeriet regler, der indeholder former for medicinsk dokumentation. De bruges i alle sundhedsinstitutioner, der opererer i CHI-systemet. Eksempelvis blev den ambulante voucher (blanket 025/y-11) godkendt ved ministeriel bekendtgørelse i 2003. Men i fremtiden, på grund af udgivelsen af andre retsakter i forskellige år, ændrede formen på kuponen sig også.
Generelle oplysninger
Den nuværende ordre nr. 834n, som trådte i kraft den 9. marts 2015, indeholder ensartede formularer, der skal udfyldes af medicinske organisationer, inklusive den nye ambulante kupon, som erstattede formularen 025-12 / y " Ambulant kort". Derudover definerer dette dokument proceduren for at udfylde dem. Den dokumentation, der vedligeholdes af sundhedsinstitutioner, betragtes som deres ansvar i overensstemmelse med den føderale lov "om grundprincipperne for beskyttelse af borgernes sundhed i Den Russiske Føderation". Medicinskdokumentation tjener som hovedkilden til første information om patientbehandling, nemlig data om:
- behandling;
- undersøgelser;
- rehabiliteringsaktiviteter;
- geneksamen;
- udstedelse af forskellige certifikater;
- og mere.
Private medicinske organisationer er kun forpligtet til at udfylde formularer, inklusive den samlede ambulante kupon godkendt af ovenstående ordre, hvis de arbejder i MHI-systemet, som er en del af statens socialforsikring.
Afdeling for medicinsk statistik
Denne afdeling af en poliklinisk sundhedsinstitution arbejder på at behandle og indsamle regnskabsmæssige primære dokumenter, på grundlag af hvilke den laver de nødvendige rapporter. En af de vigtigste er ambulatoriekortet. Bearbejdning, sortering og kontrol udføres dagligt ved hjælp af computerprogrammer eller manuelt. Rapporter om resultaterne af poliklinikforbindelsens arbejde udarbejdes månedligt, kvartalsvis og ved årets udgang. De afspejler oplysninger, hvis kilde er formularen 025-2 / y "Statistisk kupon for en ambulant". Det er beregnet til at rette de endelige diagnoser.
Følgende oplysninger er indtastet på denne formular for den enkelte:
- Fulde navn;
- adresse;
- køn;
- hvor patienten observeres (butik, pædiatrisk eller terapeutisk);
- hvor han arbejder;
- hvor bor han;
- alder;
- passer ind opdateretdiagnose, samt et mærke, hvis det blev etableret i livet for første gang;
- angiver, ved hvilken behandling (profylaktisk undersøgelse, til udnævnelse af behandling osv.) sygdommen blev opdaget;
- i tilfælde af skade eller forgiftning er det nødvendigt at forklare, om de er relateret til arbejde på arbejdet eller modtaget andre steder (husholdning, sport, skole, vejtransport, andre);
- udfyldningsdato;
- underskrift på den person, der har indtastet oplysningerne.
Formular 025-1/u “Ambulant kupon”
Denne formular er en registrering, den er udstedt af sundhedsinstitutioner, der udfører ambulante aftaler. Udfyld det ved hjælp af computerteknologi eller manuelt, medicinske medarbejdere for hver enkelt person, der søgte til klinikken. Proceduren for udfyldning og formularen for selve kuponen er godkendt efter ordre fra det russiske sundhedsministerium. Oplysninger til indtastning af oplysninger på kuponen er hentet fra journalen, barnets udviklingshistorie, kortet på den fødte kvinde eller den gravide samt fra andre lægelige dokumenter. Oplysninger indtastes i kuponen, eller en eller flere muligheder vælges blandt dem, der allerede er tilgængelige i denne formular. Forkortelser er ikke tilladt ved udarbejdelse af et dokument; alle ord skal staves fuldt ud. Navne på lægemidler kan skrives på latin.
Desuden er følgende oplysninger noteret:
- pasoplysninger;
- ved hvert besøg, datoen, hvor kuponen blev åbnet;
- om tilgængelige fordele, herunder oplysninger om handicap;
- forsikringspolicenummer;
- beskæftigelse af den enkelte;
- mål, dato for besøg på sundhedscentret;
- diagnosekode i henhold til ICD-10, selve diagnosen er ordineret;
- data for lægen, der modtog patienten og ydede assistance ambulant.
Lægen er ansvarlig for kuponens pålidelighed og nøjagtighed. Rigtigheden af at udfylde kuponen kontrolleres af en læge, der er involveret i statistikker. Hvis der konstateres fejl, gives skemaet til lægen til revision. Kuponen opbevares på sundhedscentret i et år.
ambulant kuponskabelon
Når du udfylder formularen 025-1/y, indtastes følgende oplysninger punkt for punkt:
- Dag, måned, år med behandling på et sundhedscenter. Disse oplysninger indtastes, hver gang patienten besøger klinikken.
- Hvis en person har ret til en social pakke (statshjælp i form af et sæt sociale ydelser), så afspejles ydelseskoden med en digital betegnelse.
- Slutdato for fordelen angivet.
- Serie, policenummer og navn på den klinik, hvor patienten er forsikret.
- SNILS.
- Pasoplysninger.
- Arbejdssted, service eller andet.
- Hvis patienten er et barn, så noter eleven eller førskolebarnet, og også om han går i børnehave.
- Handicapgruppe når indstillet.
- Hvilken slags hjælp (primær specialiseret, medicinsk sundhedspleje osv.), af hvem blev den ydet (praktiserende læge, distriktslæge, paramediciner ogandre).
- Var der nogen medicinsk nødsituation under besøget.
- Hvilke læger, herunder subspecialister, har den enkelte besøgt.
- Af hvilken grund tog patienten til sundhedscentret.
- Diagnose (foreløbig, primær, endelig).
- Reordineret medicin til borgere, der modtager statslig socialhjælp, dvs. social pakke.
- Sygefraværsattest, der angiver perioden med uarbejdsdygtighed.
- Det fulde navn på lægen, hans kode og speciale.
Indtastning af oplysninger i primære lægejournaler
Politiske klinikker, der modtager patienter, samt tager hensyn til afsluttede sager, der er opstået i tjenesteperioden, udfylder en ambulant billet. Afsluttede sager betyder en vis mængde behandlings-, diagnostiske og rehabiliteringshandlinger, som resulterer i:
- patienten kan henvises til en specialiseret eller generel sundhedsfacilitet;
- eftergivelse eller genopretning;
- en persons død.
Indtil marts 2015 blev der brugt en ambulant kupon (025-12/år) ved hvert besøg hos en patient i alle sundhedsfaciliteter. I øjeblikket er der godkendt et nyt skema, hvor der er information om patienten, de ydelser, som medicinsk og paramedicinsk personale yder, sygdomme eller skader, præferenceordination på et lægemiddel, ambulatorieregistrering eller midlertidig invaliditet. Derudover noteres der, hvilken sygdom der er registreret iindivid: akut, kronisk eller opdaget for første gang. Alle diagnoser registreres i nøje overensstemmelse med den tiende revision af den internationale klassifikation af sygdomme.
Behandling af den ambulante kuponformular, der er godkendt ved bekendtgørelse nr. 834n, gør det muligt at oprette et register og føre optegnelser over både børne- og voksenbefolkningen, som betjenes i ambulatoriet. Takket være den automatiserede behandling af primære statistiske medicinske dokumenter genereres en rapport for det foregående arbejdsår, som indeholder oplysninger om sygdomme registreret hos patienter og bor i poliklinikinstitutionens serviceområde. Derudover beregnes incidensraterne for befolkningen.
Begrebet endelige diagnoser
Den korrigerede diagnose vedrørende det første besøg registreres af lægen i den enkeltes journal samt i den endelige diagnosejournal. Registreret for første gang, kroniske sygdomme eller dem, der opstår hos et individ flere gange om året, for eksempel SARS, har en specifik betegnelse. Hvis lægen ved det første besøg ikke kan stille en diagnose, er det kun datoen for besøget, der er angivet i den endelige diagnosejournal. Yderligere, modsat det, efter yderligere typer undersøgelser, indtastes en raffineret diagnose. Hvis der påvises flere sygdomme, er de også registreret i dette ark. Oplysninger fra den endelige diagnosejournal indføres i statistisk kupon for en ambulant til registrering af endelige diagnoser. PÅved udgangen af hver måned overføres de udfyldte kuponer til statistikere til dannelse af rapporter og registre over behandlede patienter. Fra en korrekt udfyldt kupon udtrækkes følgende oplysninger for hvert tilfælde af service i en ambulant institution:
- Formålet, som den enkelte ansøgte til: rådgivende, forebyggende undersøgelse, ambulatorieobservation, behandling og diagnostisk, medicinsk og social og mere.
- Periodicitet - primær, gentaget.
- Hvor meget pleje blev ydet direkte på sundhedscentret og derhjemme.
Den afsluttede sag er, når målet med appellen er nået. Oplysninger i statistisk kupon for en ambulant indtastes direkte af den behandlende læge. Den opbevares på hans kontor indtil det øjeblik, hvor en konkret sag om service er afsluttet. En sådan ordre disciplinerer lægen og motiverer ham til at yde aktiv assistance til patienten. Afdelingsledere, der analyserer og kontrollerer udfyldningen af kuponen, kontrollerer kvaliteten af patientbehandlingen. Af særlig interesse er sygdomsrelaterede sager med mere end fem besøg eller sager, der varer over en måned, og sager, der ikke er afsluttet.
Behov for at vedligeholde statistiske formularer
For planlægning af aktiviteter relateret til sundhedsbeskyttelse og organisering af lægebehandling i en sundhedsinstitution er undersøgelse og analyse af patientpopulationer og generel sygelighed af stor betydning. Derfor er det i regnskabsskemaerne nødvendigtDer indtastes oplysninger om alle patologiske forløb, der identificeres, når en person besøger en poliklinik, uanset formålet: forskellige former for undersøgelser, til medicinske formål osv. Der er vedtaget en ensartet procedure for registrering af patienters klagesager i ambulant-poliklinik-linket.. Dens essens er som følger.
Den etablerede diagnose er indtastet:
- ambulant kort;
- liste over endelige diagnoser;
- ambulant voucherformular, dvs. statistisk voucher.
De journaler, der er tilgængelige på listerne over opdaterede diagnoser, giver lægen mulighed for at stifte bekendtskab med tidligere overførte sygdomme, planlægge forebyggende foranst altninger, herunder klinisk undersøgelse. Den statistiske kupon er den primære regnskabsmæssige dokumentation. Med dens hjælp studeres den generelle sygelighed (niveau, natur) af individer i poliklinikkens serviceområde. De grundlæggende regler for udfyldning af ambulante kuponer eller statistiske kuponer er som følger:
- Diagnosen, som blev stillet ved første besøg og uden tvivl, er indtastet i billetten.
- Den formodede diagnose er ikke underlagt registrering i kuponen.
- Hvis diagnosen er ændret, så skal oplysningerne rettes i statistikkortet.
- Hvis en person har flere diagnoser, registreres de også i kuponen. Desuden har hver patologi sin egen billet.
- Sygdomme, der er en komplikation af andre, er ikke underlagt registrering. Kun den underliggende sygdom indtastes. For eksempel opstod lungebetændelse på baggrund af influenza. Kun influenza er inkluderet i billetten.
- Next toFor første gang diagnosticeret, sætter lægen følgende betegnelse: et (+) tegn, og hvis patologien allerede er blevet identificeret tidligere, sættes et (-) tegn i kuponen.
- Kroniske patologier indtastes én gang på statistikkortet.
- Akut - ved hver detektion.
- Hvis diagnosen er afklaret i en anden medicinsk organisation, så bliver den registreret i den institution, hvor den enkelte konstant observeres.
Patientens pasdata indtastes i kuponen af receptionisten, hvorefter de overføres til lægen. Det er vigtigt at huske, at hospitaler ikke deltager i udfyldelse af statistiske kuponer. Dette ansvar er tildelt polikliniklinket, hvor den nuværende blanket 025-1 / y "Kupon for den ambulante patient" er gyldig.
Generel forekomst
Bag dette koncept ligger udbredelsen og hyppigheden af alle tilfælde af sygdomme, der er registreret for første gang, som personer ansøgte om til en poliklinik i år. For at indsamle og analysere information om den generelle forekomst, er oplysningerne hentet fra:
- af patientens journal;
- statalon af endelige diagnoser;
- ambulant kupon.
Ovenstående dokumentation er udfyldt i alle poliklinikker, inklusive ambulatorier i land- og byområder. Det skal bemærkes, at kuponer ikke opbevares i specialiserede medicinske organisationer, såsom anti-tuberkulose, onkologiske eller neuropsykiatriske organisationer. PÅapoteker, der beskæftiger sig med hud- og veneriske patologier, udfyldes en kupon kun for personer, der lider af sygdomme i dermis. Medicinske organisationer, der opererer i CHI-systemet, bruger den ambulante voucher-formular, hvis form er godkendt efter ordre fra sundhedsministeriet i Den Russiske Føderation nr. 834n.
Den indeholder oplysninger:
- om patienten;
- om tjenester leveret af medicinsk personale (læge og paramedicinsk personale);
- om traumatiske tilstande og sygdomme;
- dispensary observation (registrering);
- om midlertidigt handicap;
- om at få en gratis recept.
Der kan udstedes flere kuponer for ét sygdomstilfælde. Det skal huskes, at diagnoser indtastes i dokumentationen i nøje overensstemmelse med den internationale klassifikation.
Derudover registreres følgende information:
- patologiens forløb og karakter (for første gang registreret, akut, kronisk, eksacerbation);
- information om metoden til at opdage sygdommen - hjemme eller i receptionen under en forebyggende undersøgelse.
Lad os overveje reglerne for udfyldning af en ambulant kupon, når vi indtaster oplysninger i kolonnerne om diagnosen:
- Hoveddiagnosen er den, der forårsagede en bestemt appel, det er ham, der er optaget til denne appel.
- Af alle de sygdomme, der forårsagede denne appel, er den mest alvorlige registreret, og alle de andre passer ind i sektionen for følgesygdomme.
For eksempel søger en person terapi med en akut patologi, som igen ledsager en kronisk. I dette tilfælde er hovedet den første, og den anden er den ledsagende. Hvis hoveddiagnosen er ændret, så udfyldes en ny i stedet for den oprindeligt udstedte ambulante kupon. Derudover er hvert tilfælde af en sygdom, der registreres for første gang, registreret i et ark med optegnelser over afklarede diagnoser. Kuponer udfyldes ved afslutningen af aftalen af en læge eller statistiker, afhængigt af den interne organisering af arbejdet i en sundhedsinstitution.
Fyldning og automatiseret behandling
Oplysninger i ambulantbilletten indtastes af alle medicinske organisationer, der bruger regnskabssystemet for den afsluttede servicesag i deres aktiviteter, hvilket betyder udførelsen af en vis mængde diagnostiske og rehabiliteringsmanipulationer, hvis resultat er anderledes og er repræsenteret ved følgende: remission, fuldstændig bedring, henvisning til et hospital til behandling, herunder et specialiseret dag- eller døgnophold. Dødsfald falder også ind under den afsluttede sag.
Behandling af en ambulant billet med maskine, dvs. automatiseret, gør det muligt at:
- Regnskab og oprettelse af et register knyttet til en bestemt institution for lægebehandling af befolkningen.
- Vedligeholdelse og regnskabsføring af CHI-politikken.
- Analyse af forskellige databaser efter nosologiske former.
- Uddannelse og indsamling af statistiske oplysninger om medicinske tjenester, der blev leveret,ordineret medicin, afsluttet sag osv.
- Systemet med betalinger for lægebehandling i klinikken.
Behandlingen af den nye formular, som erstattede den ambulante kuponblanket 025-12/y, udføres ved hjælp af et automatiseret system, der anvender specielle statistiske softwaremoduler.
Statistik i ambulatorier
I ambulatorier er alle problemer og tilstande, der er relateret til helbred og blev identificeret, når en person kontakter en læge, underlagt obligatorisk kodning og registrering. Deres regnskabsføring udføres i særlige medicinske dokumenter, der kaldes primære, oplysningerne i dem om sygdomme eller andre tilstande, der har nogen relation til sundhed, overføres til kontoret eller afdelingen for medicinsk statistik i en poliklinikinstitution. Reglerne for kodning og registrering af sygelighed i institutioner, der yder ambulant pleje, er reguleret af den internationale klassifikation af sygdomme i den tiende revision samt instruktioner og dokumenter fra Sundhedsministeriet i Den Russiske Føderation. De vigtigste regnskabsdokumenter for primær medicinsk dokumentation omfatter formen af en ambulant kupon. Baseret på den og andre rapporteringsformer udvikles statistiske rapporteringsindikatorer, der bruges til at analysere aktiviteterne på et ambulatorium.
De kan opdeles i følgende grupper:
- bemanding;
- volumen af ambulant behandling;
- byrde på medicinsk personale;
- forebyggende arbejde.
En prøve af en ambulant billet samt anden medicinsk dokumentation kan fås hos patientens sundhedsmyndigheder.
Hvilke oplysninger fra en ambulant billet er nødvendig for en revisor i en medicinsk organisation
Regnskabstjenesten på sundhedsvæsenet deltager også i at kontrollere rigtigheden af den ambulante kupon.
De følgende linjer vil være særligt interessante for en revisor:
- Anden og tredje, som indeholder oplysninger om den læge, der så personen.
- Den fjerde, som afspejler betalingstypen for den leverede tjeneste. Desuden bør kun én betalingskilde markeres i én kupon. hvis der er flere, er flere kuponer udfyldt.
- For det femte giver det oplysninger om, hvor lægetjenesten blev leveret.
- Sjette - det formål, som den enkelte tog til klinikken for.
- Syvende - resultatet af behandlingen, som indtastes efter sidste besøg. Hvis denne linje ikke er udfyldt, betyder det, at tjenesten ikke er leveret, og derfor er det umuligt at reducere den skattepligtige indkomst på direkte udgifter til denne tjeneste.
- Nine - oplysningerne i denne linje er nødvendige for revisoren, når han udsteder en betalingsattest for tjenesten.
- Twelfth - nødvendig af en regnskabsspecialist, hvis behandlingen af ikke alle skader refunderes af forsikringsselskabet.
Før udstedelse af ordrenSundhedsministeriet i Den Russiske Føderation nr. 834n, sundhedsinstitutioner indtastede data i kuponen for en ambulant (025-12 / y). I øjeblikket er den gyldige formular 025-1/å. Det er således ønskeligt, at regnskabsvæsenet har kendskab til, hvilke oplysninger der er indtastet i kuponen, og hvordan man bruger disse oplysninger korrekt.
Hvad sker der, hvis du ikke udfylder primære medicinske dokumenter, især en ambulant kupon?
Når man modtager penge fra patienter, skal sundhedsinstitutionen bevise, at dette er indtægt for de medicinske ydelser. Kun i dette tilfælde reduceres indkomsten med mængden af omkostninger forbundet med leveringen af tjenester. Det er muligt at bekræfte dets levering ved hjælp af en kontrakt, der er indgået mellem individet og klinikken; eller hvis ydelsen ydes inden for rammerne af lovpligtig sygesikring, så efter aftale med en forsikringsorganisation. Ifølge advokaternes konklusioner er en kontrakt en erklæring om hensigt om at levere en tjenesteydelse, og den faktiske kendsgerning af dens levering skal bekræftes af særlige dokumenter.
Det eneste dokument, der bekræfter den faktiske levering af medicinske tjenester, er en ambulant billet. I tilfælde af en aftale med en forsikringsorganisation vil dette være en handling om accept af tjenester. Hvis der ikke er en kupon, vil skattemyndighederne således betragte pengene modtaget fra den enkelte som vederlagsfrie og vil ikke medregne dem i udgifter til beregning af indkomstskat, dvs. de vil ikke tage hensyn til omkostningerne ved at levere lægeydelser.
