Hvad er et ambulant kort? Du vil lære svaret på dette spørgsmål fra denne artikel. Derudover vil din opmærksomhed blive præsenteret for information om, hvorfor et sådant dokument bliver oprettet, hvilke elementer det indeholder osv.
Generelle oplysninger
Ambulant kort er et medicinsk dokument. I den fører de behandlende læger optegnelser over den ordinerede terapi og deres patients sygehistorie. Det skal bemærkes, at et sådant kort er et af hoveddokumenterne for en patient, der er under behandling og undersøgelse ambulant og ambulant. Formen for lægekortet er den samme for alle lægeinstitutioner. Et sådant dokument oprettes for hver patient ved hans første besøg på hospitalet.
Lægejournal og dens rolle i praksis
Ambulantkortet er primært grundlaget for enhver retssag (hvis nogen). Desuden er korrekt udfyldning af patientens sygehistorie af stor pædagogisk betydning for lægen, da det styrker hans ansvarsfølelse. Det skal også bemærkes, at dette dokument er megetbruges ofte i forsikringssager (i tilfælde af tab af helbred hos den forsikrede).
Fejlfyldte kort
Hvis en ambulant patientjournal blev udfyldt forkert eller blev tabt af registret, kan patienter fremsætte rimelige krav til institutionen. Forresten er der i nogle klinikker en sådan praksis som bevidst tab af lægejournaler. Dette sker norm alt med dårlige kliniske resultater, fejl i ordinering af medicin og procedurer osv.
Et af midlerne til at forbedre sikkerheden ved ambulante kort er introduktionen af deres elektroniske versioner. Men denne metode har to sider: takket være sådanne dokumenter er det ret nemt at spore rækkefølgen af deres ændringer, men det udstedte elektroniske kort har ingen juridisk kraft.
Kortindhold
Den ambulante journal indeholder formularer til operationel og langsigtet information. Overvej deres indhold mere detaljeret.
- De operationelle informationsskemaer består af formaliserede indlæg til registrering af det første besøg af en patient til en læge, samt for patienter med influenza, tonsillitis og akut luftvejssygdom. Derudover indeholder de indlæg til et genbesøg, en milepælsepikrise for det rådgivende udvalg. Sådanne formularer udfyldes, efterhånden som patienten kontakter lægen i hjemmet eller ved en ambulant aftale, og klistres fast på kortets ryg.
- Langsigtede informationsskemaer indeholder signalkarakterer, oplysninger om forebyggende undersøgelser, lister over allerede specificerede diagnoser og ark for ordination af eventuelle narkotiske stoffer. Disse indsatser er norm alt fastgjort til kortets låg.
Grundlæggende principper for kortlagring
Ambulant kort påkrævet til:
- beskrivelser af patientens tilstand, resultater af terapi, behandling og diagnostiske foranst altninger og anden information;
- overholdelse af kronologien af begivenheder, der påvirker vedtagelsen af organisatoriske og kliniske beslutninger;
- refleksioner af fysiske, sociale, fysiologiske og andre faktorer, der påvirker patienten gennem hele den patologiske proces;
- den behandlende læges forståelse og overholdelse af alle de juridiske nuancer af deres aktiviteter såvel som betydningen af medicinsk dokumentation;
- anbefalinger til patienten efter afsluttet undersøgelse og afslutning af behandlingen.
Kortkrav
Ambulant kort skal udfyldes af en læge strengt i henhold til reglerne. Han skal:
- udfyld kun titelsiden i overensstemmelse med ordre nr. 255 fra Ministeriet for Sundhed og Social Udvikling i Den Russiske Føderation dateret 2004-11-22;
- afspejler alle klager fra patienten, sygehistorie, klinisk diagnose, resultater af en objektiv undersøgelse, medicinske og diagnostiske foranst altninger, gentagne konsultationer og information vedrørende observation af patienten på det præhospitale stadium;
- registrere og identificere risikofaktorer, der kan forværre sværhedsgraden og forløbet af sygdommen, samt indvirkningen på dens udfald;
- fixtid og dato for hver post;
- give rimelige og objektive oplysninger, der vil sikre beskyttelsen af medicinsk personale mod mulige
- forhandle eventuelle tilføjelser og ændringer med angivelse af datoen for deres introduktion og lægens underskrift;
- rettidig henvise patienten til en social undersøgelse eller et møde i lægekommissionen;
- retfærdiggøre ordineret terapi til begunstigede patienter;
- for patienter i den privilegerede kategori, sørge for udstedelse af recepter i tre kopier, hvoraf den ene skal indsættes på kortet.
klager eller retssager;
Hver indtastning er kun underskrevet af den behandlende læge med et udskrift af hans fulde navn. Optagelser, der ikke har noget med plejen af denne patient at gøre, er ikke tilladt. Alle karakterer i journalen skal være gennemtænkte, logiske og konsekvente. Der lægges særlig vægt på de optegnelser, der blev opbevaret i komplekse diagnostiske tilfælde, såvel som i forbindelse med levering af akuthjælp.
