At skrive en sygehistorie er et af stadierne i uddannelsen af studerende fra medicinske universiteter og gymnasier. Således lærer de at beskrive en specifik nosologi med alle symptomerne, anamnese. De vil lære, hvordan man stiller en diagnose, hvilke behandlingsmetoder der bruges i et bestemt tilfælde.
Mange af trinene i at skrive en sygehistorie er rent akademiske og bruges ikke i medicinsk praksis. Men det samme kan ikke siges om afsnittet kaldet "Lokal status". Denne fase er meget vigtig for at stille den korrekte diagnose. Det vil blive diskuteret i denne artikel.
Sagsdiagram
Lad os analysere det generelle skema for at skrive en patients historie, før vi vender os til funktionerne ved at beskrive den lokale status i forskellige patologier. Den består af følgende hoveddele:
- Pasdel - patientens fulde navn, køn, fødselsdato, bopæl og arbejde er angivet.
- Klager - beskriver i detaljer, hvad patienten klager over, intensiteten af symptomer.
- Sygdomsamnesi - omfatter en beskrivelse af udviklingen af symptomer i dynamikken fra sygdomsdebut til indlæggelse.
- Anamnese af livet -lære hvilke sygdomme, skader og operationer patienten led, hvordan han voksede og udviklede sig. Find ud af familie- og allergihistorie.
- Data for en objektiv undersøgelse - tilstanden af alle organer og systemer hos patienten indikeres gradvist. Systemer, der ikke er påvirket af den patologiske proces, beskrives mere kort.
- Lokal status - et afsnit, der i detaljer beskriver placeringen af den patologiske proces.
- Foreløbig diagnose.
- Undersøgelsesplan og resultater.
- Differentialdiagnose - Den mistænkte diagnose sammenlignes med to eller tre andre sygdomme, der har lignende symptomer.
- Klinisk diagnose - angiv den underliggende sygdom, samtidig sygdom og eventuelle komplikationer.
- Behandling - angiv lægemidler, frigivelsesform, administrationsmåde og administrationshyppighed pr. dag.
- Dagbog over observationer - patientens tilstand noteres hver dag under hans ophold på hospitalet.
- Epicrisis - en kort genfortælling af sygehistorien.
- Dato, underskrift.
Beskrivelse af lokal status
Sektionen af sagshistorien, som beskriver placeringen af den patologiske proces, bør være en af de mest detaljerede. Separate specifikke træk ved den lokale status i sagshistorien for forskellige tilstande vil blive beskrevet i de relevante afsnit.
Hvad er det generelle mønster for at skrive dette afsnit? For enhver patologi skal den indeholde følgende elementer:
- patientposition;
- stathud: farve, fugt, elasticitet, lokal temperatur, tilstedeværelse af udslæt eller skade;
- position af et lem eller en torso, når det kommer til traumer eller kirurgisk patologi;
- palpering af udviklingsstedet for den patologiske proces;
- percussion (tapping) af denne afdeling;
- auskultation (lytning), hvis der er skade på lungerne, hjertet eller mave-tarmkanalen.
Inspektionsteknik
Når lægen beskriver den lokale status, undersøger lægen først og fremmest stedet for patologien. For at gøre inspektionen den mest informative skal du følge nogle regler.
Afhængig af sværhedsgraden af patientens tilstand undersøges han i liggende stilling, siddende eller stående. Samtidig er der ikke kun opmærksomhed på patologiens sted, men også for at sammenligne det med symmetriske intakte områder. Da hvad der er patologisk for én person, er den absolutte norm for en anden.
Undersøgelse af patienten blev kun udført fuldstændigt med hans fulde eksponering.
Beskriv patientens position, angiv dens specifikke type:
- active - angiver, at skaden ikke er alvorlig og ikke påvirker patientens adfærd;
- passiv - bestemt under svære forhold;
- tvunget - patienten indtager en specifik stilling for at lindre sin tilstand.
Hvis stillingen beskrives som tvungen, skal du sørge for at angive nøjagtigt, hvordan patienten befinder sig. Da dette kan føre til en specifik diagnose.
Inspektion er også vigtigthudbetræk. Der er sygdomsspecifikke symptomer. Derfor skal beskrivelsen af hudtilstanden også være opmærksom.
Hvis der er rødme eller blødninger, er deres antal, størrelse, form, farve og lokalisering angivet. Hvis der opdages udslæt, angiv deres type: petekkier, ekkymose, papler, vesikler osv.
Hvis der opdages ødemer, beskriv deres konsistens, spredningshastighed, udstrækning, farve og temperatur på huden over dem.
Palpationsteknik, percussion, auskultation
Når du palperer stedet for den patologiske proces, skal du være opmærksom på følgende funktioner:
- ændring i hudtemperatur;
- tilstedeværelse af forseglinger eller omvendt blødgøring;
- smerter ved palpation, og hvor smerten udstråler;
- tilstedeværelse af muskelspændinger;
- tilstedeværelse af sæler dybt i kroppen.
Hvis lægen mærkede en sæl, burde han angive det. Det er nødvendigt at angive lokalisering, størrelse, ømhed, mængde, konsistens, ensartethed, arten af dens overflade (ujævn eller glat).
Percussion udføres med begge hænder. Fingeren på den ene hånd placeres på det berørte område, og en forsigtig bankning udføres med langfingeren på den anden. Lyden på percussion kan være forkortet, mat, mat eller ringende.
Auskultation kan bestemme arten af vejrtrækning, hjertelyde, tilstedeværelsen af støj i lunger, hjerte og tarme, crepitus i knoglevævet ved brud.
Beskrivelse af bruddet
Beskrivelse af den lokale status hvornårbruddet skal indeholde følgende elementer:
- karakteristisk for deformiteten af det skadede lem;
- tilstedeværelse eller fravær af skader på huden;
- tilstedeværelse af patologisk lemmermobilitet og crepitus;
- tilstedeværelse af lemmerasymmetri;
- karakteristisk for volumen af aktive og passive bevægelser;
- evne til at flytte nærliggende led.
For eksempel, med et brud på højre kraveben, kan den lokale status se sådan ud: "Højre skulderbælte er sænket, deformation observeres i den yderste tredjedel af kravebenet. Der er også en let subkutan blødning. Patologiske bevægelser bestemmes ved palpation, lyde af krepitation af knoglefragmenter høres ved auskultation "Patienten kan ikke bortføre armen på grund af smerte. Der er rotation af højre arm indad. Der er praktisk t alt ingen bevægelse i området af skulderled".
Beskrivelse af forbrændingen
Når du skriver en lokal status på en forbrænding, skal du være opmærksom på følgende egenskaber:
- lokalisering og omfang af læsionen;
- om epidermis (ydre lag af huden) eksfolierede;
- er der en skurv, hvilken karakter har den (våd eller tør);
- hudfarve;
- sårkanter;
- er bobler bestemt, hvad er deres indhold;
- sandsynlig alder for forbrændingen.
Som et eksempel giver vi en beskrivelse af en termisk forbrænding på underekstremiteterne: "En forbrænding er synlig på huden i området af højre ankelled, som optager 2/3 af foden.overfladen er under en tør skurv. Såret har ujævne kanter, dækket af granuler. En serøs-purulent væske strømmer ud fra såret."
Beskrivelse af såret
Når der skrives en lokal status i tilfælde af skade på huden, beskrives følgende karakteristika:
- skadelokalisering;
- sårets form og størrelse;
- er der blødninger;
- tilstand af sårkanter;
- træk ved huden omkring skaden: deres farve, hævelse, ømhed.
Således kan en beskrivelse af den lokale status for et indskåret sår se sådan ud: "Der er et sår på bagsiden af den øverste tredjedel af højre skulder. Det har en uregelmæssig form, der ligner en spindel. Dens længde er 6 cm, bredde - 0,9 cm. Fra På højre ende af såret er der yderligere to snit arrangeret parallelt. Deres dimensioner er henholdsvis 1 og 1,2 cm. Sårets dybde er 0,5 cm".
Beskrivelse af en byld
Der er to typer purulente processer i blødt væv: byld og flegmon. Sidstnævnte er en omfattende, diffus purulent betændelse. Det har ingen specifikke grænser og har en tendens til at sprede sig endnu mere. En byld er til gengæld en lokaliseret betændelse. Den er indhegnet fra det omgivende væv ved hjælp af en kapsel.
Når den lokale status af en byld beskrives, er undersøgelsens karakteristika (hudfarve, tilstedeværelse af ødem) og palpationsdata (smerte, blødgøring af væv, hudvarme) angivet. Sørg også for at angive størrelse og placeringbyld.
Eksempel på beskrivelse af en byld: "I tilfælde af suppuration af det bløde væv i balderne, efter injektionen, bemærkes rødme og hævelse af huden over injektionsstedet. Et smertefuldt infiltrat med blødgøring i centret bestemmes ved palpation. Temperaturen i huden over den øges. Huden er ødematøs."
Beskrivelse af angioødem
Quinckes ødem er en akut allergisk reaktion, der opstår, når kroppen er overfølsom over for visse stoffer. Denne tilstand opstår pludseligt og kan være dødelig, hvis den ikke behandles omgående.
Lokal status i Quinckes ødem er karakteriseret ved hævelse af huden, subkutant fedt og slimhinder. Det forekommer oftest i følgende områder af kroppen:
- læber;
- pande;
- kinder;
- eyellids;
- pungen;
- børster;
- ryggen på fødderne.
Hvis der er hævelse af strubehovedet, er patienten bekymret for hæshed, hoste. Der er en overtrædelse af synke og åndedrætsbesvær. Med ødem i mave-tarmkanalen klager patienten over kvalme, opkastning, kolik i tarmene.
Sædvanligvis beskriver elevcasehistorier hævelse af strubehovedet. Det forekommer oftest og kræver hurtig handling.
Konklusion
Hver studerende på et medicinsk college eller institut bør være i stand til at skrive lokal status korrekt. Hvis der, når man beskriver den objektive status for organer, der ikke er påvirket af processen, kan gå glip af noget, så skal alt i dette tilfælde beskrives så detaljeret som muligt. Fra hvor godtlægen vil karakterisere udviklingsstedet for den patologiske proces, yderligere diagnose og behandling afhænger. Det er også vigtigt for at overvåge sygdommen over tid.
