Strübings sygdom - Marchiafava, eller Marchiafavas sygdom - Micheli - er en sjælden hæmatologisk sygdom, livstruende og karakteriseret ved venøs og arteriel trombose, intravaskulær hæmolyse, systemiske læsioner af indre organer. De kliniske symptomer på sygdommen er ret forskellige. Blandt de mest typiske tegn er paroxysmal lænde, mavesmerter, generel svaghed, mørk urin. Den vigtigste diagnostiske metode til bestemmelse af paroxysmal natlig hæmoglobinuri er flowcytometri (lavt ekspression af GPI-relaterede proteiner på blodceller). Monoklonale antistoffer bruges som den vigtigste patogenetiske terapi. Der anvendes også folater, jerntilskud, blodtransfusioner.
Sygdommens generelle karakteristika
Paroxysmal nathæmoglobinuri er en alvorlig kronisk patologi af blodet, som er baseret på hæmolyse inde i karrene. Sygdommen er karakteriseret ved en høj dødelighed. Med denne sygdom er der en ændring i strukturerne af erytrocytter, blodplader og neutrofiler. Marchiafava-Michelis sygdom blev første gang beskrevet i detaljer i 1928 af en italiensk patolog E. Marchiafava, såvel som hans elev Micheli. Forekomsten af patologi i verden (pr. 100.000 mennesker) er 15,9 tilfælde. Den gennemsnitlige alder for manifestation af den patologiske proces er i de fleste tilfælde 30 år. Kvinder er lidt mere tilbøjelige til at lide af denne sygdom. Patologi kombineres ofte med aplastisk anæmi og myelodysplastisk syndrom.
Årsager til forekomst
Den underliggende årsag til paroxysmal natlig hæmoglobinuri (i ICD-10 patologikode D59.5) er somatiske mutationer i stamceller placeret i knoglemarven, som fører til hæmolyse, dysregulering af komplementsystemet, arteriel og venøs trombose, knoglemarvssvigt. Mutationen er som regel lokaliseret i det X-bundne gen af phosphatidylinositolglycan klasse A (PIG-A). Denne sygdom er, på trods af dens oprindelses natur, ikke arvet, men erhvervet i løbet af livet.
I nærvær af en unormal celleklon i det perifere blod kan mange fysiologiske faktorer aktivere komplementsystemet, hvilket fremkalder en forværring eller indledende klinisk manifestation af Marchiafava-Michelis sygdom. Sådanne faktorer er operationelleinterventioner, en række infektionssygdomme og endda intens fysisk aktivitet og stressende situationer. Hovedårsagen til forværring af paroxysmal natlig hæmoglobinuri hos kvinder er graviditet. Overvej nu patogenesen af patologi.
Patogeni af paroxysmal natlig hæmoglobinuri
Komplimentsystemet er den vigtigste struktur i det menneskelige immunsystem. Under aktiveringen produceres specielle proteiner (komplementkomponenter) i kroppen, som ødelægger fremmede mikroorganismer (vira, bakterier, svampe). For at forhindre sådanne proteiner i at angribe deres egne blodceller, dannes særlige beskyttende elementer på deres membraner - komplementhæmmere. Med udviklingen af paroxysmal hæmoglobinuri, på grund af en mutation, udvikles mangel på glycosylphosphatidylinositol-ankeret, hvilket bidrager til en ændring i blodcellernes strukturer: et fald i ekspressionen af proteiner på celleoverfladen. Overdreven aktivering af nogle elementer i komplementsystemet observeres. C5b danner et membranangrebskompleks, som forårsager hæmolyse af erytrocytter inde i karrene. I dette tilfælde frigives en stor mængde hæmoglobin til det vaskulære kredsløb, og trænger derefter ind i urinen, hvilket giver den en mørk og i nogle tilfælde endda sort farve.
Desuden ødelægges neutrofiler (granulocytiske leukocytter). C5a stimulerer blodpladeaktivering og -aggregering, hvilket resulterer i arteriel og venøs trombose i hele kroppen. Påpatoanatomisk undersøgelse afslører ofte hæmosiderose af nyrerne, dystrofi og nekrose af nyrernes tubuli, aflejringer af s altsyrehæmatin. Tegn på aplasi vises i knoglemarvsstrukturerne - et fald i antallet af hæmatopoietiske spirer.
Klassificering
De vigtigste kriterier, der ligger til grund for klassificeringen af Marchiafava-Michelis sygdom, er påvisning af patologiske kloner i blodet, fravær eller tilstedeværelse af hæmolyse, samt samtidige patologiske processer ledsaget af knoglemarvssvigt - myelodysplastisk syndrom, aplastisk anæmi, myelofibrose. I medicin er der tre typer af denne sygdom:
- Klassisk form. Der er laboratorie- og kliniske tegn på hæmolyse uden knoglemarvssvigt.
- Subklinisk form. Diagnosticeret hos patienter, hvis blod indeholder celler med PNH-fænotypen, men ingen tegn på hæmolyse.
- Marchiafava-Micheli syndrom med blodpatologier. En sådan diagnose stilles i tilfælde, hvor mennesker har symptomer på hæmolyse, en klon af celler med en PNH-fænotype påvises i blodet.
symptomer
I de fleste tilfælde udvikler patologien sig gradvist. De vigtigste symptomer på Marchiafava-Michelis sygdom er direkte relateret til hæmolyse. For det første har patienten en udt alt generel svaghed, svimmelhed, utilpashed. Huden, sclera og mundslimhinden får nogle gange en gul farve. Mange patienter oplever besvær med at trække vejret og synke. Cirka en fjerdedelpatienter bemærker, at urinen bliver for mørk eller endda sort (oftest om morgenen eller om natten). Mænd kan have erektil dysfunktion.
Trombose
Årsagen til smerte ved paroxysmal natlig hæmoglobinuri er trombose. Tromber kan dannes over alt, men deres mest almindelige lokalisering er lænderegionen og bughulen. Med trombose af mesenteriske kar observeres angreb af mavesmerter, med blokering af nyrekarrene - smerter i lænden. Trombose af leverens vener (Budd-Chiari syndrom) fremkalder smerter i højre hypokondrium, udvikling af gulsot, en stigning i størrelsen af maven på grund af hepatomegali og ophobning af væske i peritoneum. Med udviklingen af knoglemarvssvigt opstår et hæmoragisk syndrom - blødende tandkød, næseblod, petechiale udslæt.
Diagnose af Marchiafava-Michelis sygdom
Patienter med denne patologi observeres af hæmatologer. Ved undersøgelse vurderer de farven på huden og slimhinderne. Maven palperes også, de omstændigheder, der gik forud for symptomernes opståen (forkølelse, hypotermi, stress) fastslås
Det diagnostiske undersøgelsesprogram omfatter:
- Biokemisk blodprøve, der viser tegn på hæmolyse - øgede niveauer af lactatdehydrogenase og indirekte bilirubin, lave koncentrationer af haptoglobin, ferritin ogserum jern. Ofte er der et overskud af referenceværdierne for urinstof, levertransaminaser og kreatinin.
- Generelle blod- og urinprøver, som viser et fald i niveauet af røde blodlegemer og hæmoglobin, en stigning i koncentrationen af retikulocytter. I nogle tilfælde konstateres et fald i antallet af granulocytiske leukocytter og blodplader. Urinalyse viser høje niveauer af hæmosiderin, jern og fri hæmoglobin.
- Verifikationstesten, som er den mest nøjagtige metode til at bekræfte tilstedeværelsen af en patologisk proces, er flowcytometri. Ved hjælp af monoklonale antistoffer kan et fald eller fravær af ekspression af beskyttende proteiner på membranerne af erytrocytter, granulocytter og monocytter påvises.
- Instrumentelle undersøgelser, der bruges til mistanke om arteriel eller venøs trombose. Disse undersøgelser omfatter ekkokardiografi, elektrokardiografi, CT af hjernen, bughulen og brystet, nogle gange med kontrast.
Behandling
Patienter med Marchiafava-Michelis sygdom er indlagt på hæmatologisk afdeling og med svær anæmi - på intensiv- og intensivafdelingen. For at undgå et dødeligt udfald bør læger starte målrettet (specifik) behandling så tidligt som muligt. Patienter med en subklinisk form for patologi uden tegn på hæmolyse behøver ikke terapi - i dette tilfælde er observation af en hæmatolog og regelmæssig overvågning af laboratorieprøver indiceret.indikatorer. Kliniske retningslinjer for paroxysmal natlig hæmoglobinuri bør følges nøje.
Konservativ terapi
Effektive konservative metoder, der fuldstændigt eliminerer sygdommens manifestationer, eksisterer endnu ikke. Terapeutiske foranst altninger træffes for at opretholde patientens normale tilstand, reducere intensiteten af hæmolyse, sandsynligheden for komplikationer (nyresvigt, trombose). Konservativ terapi for paroxysmal natlig hæmoglobinuri (PNH) omfatter følgende områder:
- Målrettet behandling. Det vigtigste lægemiddel, som er yderst effektivt og påvirker hovedleddet i patogenesen af sygdommen, er eculizumab. Det er et monoklon alt antistof, der er i stand til at binde til C5-komplementkomponenten og blokere dets sp altning i C5a og C5b. Som et resultat heraf undertrykkes dannelsen af pro-inflammatoriske cytokiner og membranangrebskomplekset, som forårsager hæmolyse, blodpladeaggregation og ødelæggelse af neutrofiler.
- Symptomatisk behandling. For at øge modstanden af røde blodlegemer ordineres folinsyre og vitamin B12 med jernmangel - orale former for jernmedicin med vitamin C. Antikoagulantia ordineres til behandling og forebyggelse af trombose.
- Immunsuppressiv behandling af Marchiafava-Michelis sygdom. For at genoprette og stabilisere processerne af hæmatopoiesis anvendes cytostatika (cyclosporin, cyclophosphamid). Hos et lille antal patienter er antithymocytglobulin effektivt.
- Andre mådereliminering af hæmolyse. For at stoppe hæmolyse bruges også glukokortikosteroider og androgener, men effektiviteten af disse lægemidler er meget lav. Fuldblodtransfusion kan være den primære behandling.
Kirurgisk behandling
Den eneste måde at opnå en kur mod Marchiafava-Micheli sygdom er allotransplantation af stamceller, som udføres i henhold til resultaterne af HLA-typning for at udvælge en passende donor. Sådanne operationer ty til meget sjældent, da de er forbundet med forekomsten af et stort antal komplikationer, der er uforenelige med livet (veno-okklusiv leversygdom, graft-versus-host-sygdom). Kirurgi anbefales til dem, der er resistente over for konventionelle terapier.
komplikationer
Sygdommen er karakteriseret ved en lang række farlige komplikationer. De mest almindelige er tromboser, hvoraf omkring 60 % fører til døden som følge af slagtilfælde, myokardieinfarkt, lungeemboli. På grund af hæmoglobins toksiske virkning på nyrernes tubuli har omkring 65 % af patienterne kronisk nyresygdom, som forårsager døden i 8-18 % af tilfældene. Hos omkring 50% af patienterne fremkalder trombose i små kar i lungerne pulmonal hypertension. Sjældnere, som et resultat af knoglemarvssvigt, dør folk af infektioner og massive blødninger.
