Antallet af forskellige medicinske dokumenter, der i øjeblikket bruges af læger, er meget stort. Samtidig er en af de centrale pladser optaget af den indlagte sygepas. Dette dokument har et fast format, men afhængigt af det specifikke center og dets fokus kan det afvige i mindre detaljer.
Hvilke afsnit er der i journalen?
På dens forside er der et sted, hvor man kan angive patientens efternavn, fornavn og patronym, afdelingens navn og afdelingsnummer, den endelige diagnose samt datoerne for indlæggelse og udskrivning.
Titelsiden efterfølges af den administrative del. Alle mulige detaljer om patienten er angivet der. Vi taler om hans efternavn, fornavn og patronym, registreringssted, pasnummer, behandlingsform (budget eller bet alt), den organisation, der henviste patienten til hospitalsindlæggelse.
Diagnose
Efter generel information om patienten fortsætter journalen for den indlagte patient med et ark, der angiver diagnosen. Efter at patienten kommer ind på optageafdelingen, er det i dette afsnit, at den henvisende organisations diagnose er angivet. Det skal bemærkes, at det ikke altid er sandt. Dette efterfølges af et sted for klinisk diagnose. Denne del udfyldes af en læge fra den specialafdeling, hvor patienten er i behandling. Dette afsnit skal afsluttes inden for 3 dage (dette er, hvor meget tid der gives til den behandlende læge til at bestemme årsagen til sygdommen). Efter det er der en speciel formular, som angiver den endelige diagnose, det vil sige den, som patienten udskrives med. Det kan have nogle forskelle fra kliniske. Her indtastes ikke kun navnet på selve patologien, men også dens kode, som bestemmes i henhold til ICD-10 klassifikationen
Dynamisk overvågning
Dette afslutter ikke journalen for en indlagt patient. Prøven af enhver journal indeholder oplysninger om den tilstand, hvor patienten blev indlagt. Der er to dedikerede sektioner til dette. Journalen for en indlagt patient indeholder et sted for detaljerede undersøgelsesdata ved en læge på optageafdelingen. Den anden af disse er "Indledende undersøgelse ved den behandlende læge". Sidstnævnte kan desuden udføres selvstændigt sammen med afdelingslederen eller sammen med læger med en anden profil.
Yderligere inkluderer lægejournalen for en indlagt patient et påkrævet afsnitså lægen kan indtaste oplysninger om patientens periodiske undersøgelser i historikken. Denne del er beregnet til, at lægen skal kunne observere det kliniske forløb af en bestemt patologi. På grund af denne kolonne lettes kontinuiteten mellem medicinske medarbejdere. For eksempel sker det, at patienten først bliver behandlet af en læge, og derefter flytter han til en anden specialist. Uden information, der afspejler, hvad der er sket med patienten før, vil det være problematisk for en ny læge straks at navigere i behandlingsplanen.
Derudover indeholder indlæggelsesjournalen et afsnit, der kræves for adgang af konsulterende læger.
Diagnostisk sektion
Det inkluderer enhver lægejournal fra en indlagt patient. Et skema med de modtagne analyser samt resultaterne af instrumentelle undersøgelser vil hjælpe lægen med hurtigt at navigere og etablere den eneste korrekte diagnose.
På disse sider kan lægen sammenligne alle de nødvendige indikatorer, på grundlag af hvilke en bestemt patologi vil blive mistænkt. Dette afsnit kan med tiden blive suppleret med resultaterne af ny forskning.
Epicrisis
Registreringen af en journal for en indlagt patient fortsætter med at skrive en epikrise. Dette afsnit er et slags kort uddrag fra alle andre dele af sagshistorien. Her angiver lægen alle de vigtigste oplysninger om patientens initiale tilstand, diagnosen, resultaternelaboratorieundersøgelser og instrumentelle undersøgelser, samt behandlingens volumen og effektivitet. Norm alt slutter udfyldningen af den indlagte patients journal ved epikrisen.
Erklæring
Efter at en person har gennemført et fuldt behandlingsforløb på et hospital, udskrives han fra afdelingen. Samtidig får den nu tidligere patient et dokument, der attesterer sit ophold på hospitalet. På mange måder ligner det en epikrise. Dette ekstrakt er nødvendigt for en person af den grund, at det bekræfter det faktum, at en læge har etableret en bestemt diagnose. Det skal medbringes til klinikken på bopælen. Dette er nødvendigt, så lægen, der behandler en person ambulant, har fuldstændig information om den patologi, der er til stede hos hans patient. Derudover kan de originale uddrag fra hospitalet være nødvendige, hvis en person skal registrere en handicapgruppe gennem MREC.
I sidste ende er udskrivelsen nødvendig for patienten selv. Sagen er, at dens sidste punkter er "Anbefalinger". Der angiver lægen alt, hvad der skal gøres over for patienten, så genopretningsprocessen går så hurtigt som muligt og uden tilbagefald. Overholdelse af anbefalingerne er den vigtigste betingelse for at forhindre udviklingen af en eksisterende kronisk sygdom, samt for at reducere sandsynligheden for en akut patologi.
Hvorfor er en sygehistorie nødvendig?
Først og fremmest er det lovligtet dokument, der kan være en af nøglerne i processen med at løse visse tvister. Hvis en patient har klager over sin læge, eller omvendt lægepersonale har klager over en person, der gennemgår døgnbehandling i deres institution, så henledes al opmærksomhed igen på sygehistorien.
En anden vigtig opgave for enhver indlagt patientjournal er kommunikation mellem læger fra forskellige institutioner. Faktum er, at ekstrakten udstedes på baggrund af sygehistorien. Der er både diagnoser etableret på hospitalet, samt alle resultater af laboratorie- og instrumentelle undersøgelser udført på hospitalet. I tilfælde af at en person tager sin udtalelse til klinikken, vil hans læge have mere fuldstændige oplysninger om ham.
I øjeblikket udvikles nye tilgange til at overføre udskrivninger fra hospitalet til ambulatoriet for den tættest mulige kommunikation mellem sundhedsinstitutioner. Først og fremmest taler vi om computerteknologier, der giver dig mulighed for at overføre en stor mængde information via internettet. Denne metode er ret praktisk, men kræver udvikling af seriøs software for at lette søgningen efter den klinik, som personen er tilknyttet, samt fuld beskyttelse af de overførte data mod uautoriseret adgang fra tredjeparter.
