Begrebet "sygeplejediagnose" blev første gang brugt af læger i USA i midten af 1950'erne. Det var først i 1973, at det blev officielt forankret på det lovgivende niveau. Årsagen var, at plejepersonalet er involveret i behandlingen af patienter sammen med læger. Samtidig er sygeplejersker ansvarlige for at udføre alle medicinske manipulationer og procedurer foreskrevet af lægen.
Bestemmelse af sygeplejediagnose
En vigtig del af en sygeplejerskes arbejde er at identificere og klassificere en patients problemer. Konventionelt kan de opdeles i dem, der eksisterer i det virkelige liv, og dem, der endnu ikke eksisterer, men de kan dukke op i den nærmeste fremtid. Eksisterende problemer forstyrrer patienten i nuet, så de skal behandles omgående. Forebyggende handling fra klinikpersonalet er påkrævet for at forhindre potentielle problemer.
Sygeplejediagnose er en analyse af patientens reelle og mulige problemer og en konklusion om hans helbredstilstand, lavet af en sygeplejerske og formuleret i overensstemmelse med accepterede standarder. Ifølge sygeplejerskens diagnose tages der stilling til plejepersonalets videre indgriben i behandlingen af patienten.
Sammenhæng mellem sygeplejeproces og sygeplejediagnose
Sygeplejeprocessen er en gennemtænkt handlingsplan for at identificere patientens behov. Den består af flere stadier, hvoraf den første er bestemmelsen af patientens generelle tilstand. På dette stadium udfører sygeplejersken en fysisk undersøgelse, herunder måling af blodtryk, kropstemperatur, vægt og andre procedurer. Der etableres et tillidsfuldt forhold til patienten for at identificere psykologiske problemer.
Det andet trin er at identificere eksisterende og potentielle problemer, der forhindrer helbredelse, og etablere en sygeplejediagnose. Hertil identificeres primære prioriteter, der kræver en hastebeslutning inden for sygeplejerskens kompetence. På tredje trin udarbejdes en arbejdsplan for plejeteamet, rækkefølgen, metoderne og metoderne til at udføre medicinske tiltag for at lindre patientens tilstand. Den fjerde fase består i gennemførelsen af den udarbejdede plan og sørger for gennemførelsen af alle planlagte aktioner. På det femte trin bestemmes effektiviteten af sygeplejeintervention under hensyntagen til patientens og hans familiemedlemmers mening om nødvendigt.patientbehandlingsplanen bliver justeret.
Forskning i patientbehov
Der er en klar sammenhæng mellem patientproblemer og sygeplejediagnose. Inden den placeres, skal sygeplejersken identificere alle patientens behov og formulere en klinisk vurdering af patientens reaktion på sygdommen. Reaktionen kan ikke kun være forbundet med sygdommen, men også med betingelserne for ophold i klinikken, fysisk tilstand (nedsat synke, urininkontinens, manglende uafhængighed), psykisk eller åndeligt ubehag, personlige forhold.
Efter at have studeret patientens behov og styret af standarderne for sygeplejepraksis, udarbejder sygeplejersken en plan for pleje af en specifik patient, der angiver motivationen for hendes handlinger.
Klassificering af patientproblemer
Når der etableres en sygeplejediagnose hos en patient, afsløres en række problemer samtidigt, bestående af to grupper: eksisterende i virkeligheden og potentielle, der kan opstå, hvis der ikke træffes foranst altninger til at behandle sygdommen. Blandt de eksisterende problemer skelnes først og fremmest prioriterede, hvor der er behov for akut behandling, mellemliggende, der ikke udgør en fare for liv, og sekundære, der ikke har noget med sygdommen at gøre.
Potentielle komplikationer omfatter risici forbundet med tryksår hos sengeliggende patienter, bivirkninger forårsaget af medicin, blødning på grund af sprængt aneurismeblodkar, dehydrering af kroppen med opkastning eller løs afføring og andre. Når prioriterede problemer er identificeret, begynder planlægning og implementering af sygeplejeintervention.
Implementering af sygeplejeplanen
Hovedmålet med sygeplejediagnose er at lindre patientens lidelse og skabe den maksimale komfort, som en sygeplejerske kan give i behandlingsprocessen. Sygeplejeintervention i behandlingsprocessen er opdelt i tre kategorier:
- uafhængige aktiviteter indebærer udførelse af handlinger relateret til faglige færdigheder og ikke kræver lægens samtykke (undervisning af patienten reglerne for egenomsorg, anbefalinger til pårørende om pleje af patienten osv.);
- afhængige aktiviteter involverer implementering af procedurer ordineret af en læge (injektioner, forberedelse til en diagnostisk undersøgelse);
- indbyrdes afhængige aktiviteter er samarbejde mellem en sygeplejerske og en læge og pårørende til patienten.
Alle udførte handlinger registreres i den relevante dokumentation, hvorefter sygeplejeaktiviteterne efterfølgende vurderes.
Forskelle mellem medicinske og sygeplejefaglige diagnoser
Klassificeringen af diagnoser stillet af en sygeplejerske omfatter 114 punkter. Der er betydelige forskelle mellem medicinsk og sygeplejefaglig diagnose. Hvis den første fastslår sygdommen på grundlag af de eksisterende symptomer og resultaterne af en diagnostisk undersøgelse i overensstemmelse med den internationale klassificering af sygdomme, så i det andet tilfældepatientens fysiske og psyko-emotionelle tilstand og hans reaktion på sygdommen bestemmes. Derefter udarbejdes en exitplan, der er acceptabel for begge parter.
Lægens diagnose forbliver uændret i hele behandlingsperioden, og den sygeplejerske kan skifte dagligt afhængigt af patientens velbefindende. Lægeordineret behandling udføres inden for rammerne af accepteret lægepraksis, mens sygeplejeintervention udføres inden for en sygeplejerskes kompetence.
Sygeplejens effektivitet
På det sidste trin evalueres effektiviteten af den sygepleje, der ydes til patienten i løbet af behandlingen. En sygeplejerskes arbejde evalueres dagligt ud fra det dominerende problem fra den dag, patienten kommer ind på hospitalet til udskrivelsen eller døden. Alle oplysninger om afviklingen af sygeplejeforløbet noteres dagligt af sygeplejersken i observationsskemaet. Dokumentationen noterer patientens reaktion på pleje og behandlingsprocedurer, identificerer problemer, der skal løses.
Når målet med behandlingen er nået, markeres der tilsvarende på kortet. Hvis målet ikke nås, og patienten har brug for yderligere pleje, angives årsagerne, der forårsagede forværringen af tilstanden, og planen justeres i overensstemmelse hermed. For at gøre dette søges der efter nye patientproblemer, og nye plejebehov identificeres.
Eksempler på sygeplejediagnose
I et individuelt observationsskema beskriver patientens ord eksisterende problemer og klager. Dette er patientens subjektive mening ombehandling, hjælper det til bedre at formulere mål og bestemme tidsrammen, inden for hvilken forbedringer er mulige. Sammen med dette noterer sygeplejersken en objektiv vurdering af hans tilstand, hvilket indikerer en sygeplejediagnose, et eksempel på dette er indtastninger:
- kvalme og opkastning på grund af forgiftning af kroppen;
- brystsmerter, som viste sig på baggrund af en tilfredsstillende tilstand;
- gentagen opkastning efter at have taget medicin;
- højt blodtryk på grund af stress;
- øget angst, frygt.
Der kan være mange sådanne journaler, deres analyse giver mulighed for justering af den ordinerede behandling og bidrager til en hurtig bedring af patienten.
