Bilirubin-encefalopati (også kaldet kernicterus) er en tilstand karakteriseret ved, at hjerneceller dør på grund af den toksiske virkning af en høj koncentration af bilirubin (indirekte fraktion) på dem. Denne tilstand er mest almindelig hos nyfødte og kræver øjeblikkelig behandling, ellers kan den føre til invaliditet og endda død for patienten.
sygdommens ætiologi
Mulige årsager til bilirubinencefalopati hos nyfødte er som følger:
- hæmolytisk sygdom (Rhesus eller gruppeinkompatibilitet mellem mor og baby);
- maternal diabetes;
- nyfødt sepsis;
- traumatisering af et barn under fødslen med dannelse af omfattende hæmatomer;
- toxoplasmose (intrauterin infektion);
- gulsot hos for tidligt fødte børn.
Under indflydelse af nogen af de nævnte processerindirekte bilirubin (dvs. ikke behandlet af hepatocytter) frigives til blodet i store mængder, hvilket forårsager en neurotoksisk effekt på hjernevæv.
patologiske træk
Hjernens overflade har en lysegul nuance. Et afsnit af præparatet afslører den karakteristiske gule farve af hjernestrukturerne (hjernen, hippocampus, thalamus, stammen og andre). Umalede områder gennemgår dog også patologiske forandringer.
I de berørte områder, på grund af neuronernes død, dannes gliose, og der opstår atrofi af nervevævet. Samtidig ligner det patomorfologiske billede det ved hypoxiske læsioner, hvilket betyder, at det med høj grad af sandsynlighed kan antages, at ubundet bilirubin, der beskadiger cellemembraner, fører til nedsat iltudnyttelse i hjernevæv. Og hypoxisk skade fører til en endnu større stigning i neuronernes følsomhed over for de toksiske virkninger af bilirubin.
Det vil sige, nuklear gulsot (bilirubinencefalopati) er ikke kun en ændring i farven på hjernestrukturer under påvirkning af bilirubin. Det er også en hel række af patologiske specifikke processer, der forekommer på celleniveau.
Bilirubinencefalopati hos voksne
Årsagerne til skader på hjernestrukturer af bilirubin hos voksne ligger i alvorlige dekompenserede leverpatologier (cirrhose, hepatitis).
Sygdommen hos voksne udvikler sig gradvist og er ledsaget af en stigning i neurologiske symptomer. Samtidig kommer psykiske lidelser fremog fysisk aktivitet, manifesteret ved søvnløshed, kognitive ændringer, nedsat aktivitet og så videre.
Kliniske manifestationer
Oftest forekommer de første tegn på patologi hos fuldbårne børn på den 2.-5. dag og hos for tidligt fødte børn – på den 7. dag. Men tilstedeværelsen af hyperbilirubinæmi kan føre til udvikling af sygdommen gennem hele den neonatale periode (op til 28 dage).
Tidlige symptomer på sådan encefalopati er uspecifikke og kan falde sammen med symptomer på hypoglykæmi, sepsis, intrakraniel blødning, hypoxi og andre patologiske akutte tilstande hos den nyfødte.
Som regel er de første tegn på en begyndende hjerneskade et fald i sugerefleksen, døsighed og Moro-refleksens forsvinden. Efterhånden som sygdommen forværres (fremskridt), senereflekser forsvinder, vejrtrækningen forstyrres, opisthotonus opstår, den store fontanelle er spændt, ansigtsmusklerne og musklerne i lemmerne rykker krampagtigt, barnet skriger gennemborende.
Derefter opstår kramper, ledsaget af en skarp forlængelse af armene og drejning af hænderne, knyttet til næver, indad.
Yderligere aktivitet af processen fører ofte til døden, ellers forbedres barnets tilstand, og udviklingen er normal. Men om året dukker muskelstivhed, opisthotonus og hyperkinesis op igen. I det andet leveår forsvinder kramper og opisthotonus, men ufrivillige uregelmæssige bevægelser, kombineret med hypotension eller muskelstivhed, fortsætter og bliver stabile.
I en alder af tre får bilirubinencefalopati hos børn en vedvarende og klar karakter, som viser sig ved høretab til lyde med høj frekvens, choreoatetose, kramper, dysartri, skelen, oligofreni, ekstrapyramidale lidelser. Nogle gange er der ataksi, hypotension og pyramidale lidelser.
Med mild bilirubinencefalopati kan konsekvenserne vise sig som høretab, moderate eller milde motoriske koordinationsforstyrrelser, hyperaktivitetssyndrom kombineret med nedsat opmærksomhed (minimal hjernedysfunktion). Disse symptomer kan kombineres eller forekomme separat. Men encefalopati bliver muligvis ikke diagnosticeret før skolestart.
Iscenesættelse af processen
Patologi har fire udviklingsstadier:
- Symptomer på bilirubin-encefalopati er uspecifikke: der er svaghed, opkastning, monotont, følelsesløst gråd. Muskeltonus og appetit er nedsat.
- Symptomer på encefalopati opstår, barnets lemmer er bøjet, det er umuligt at løsne dem, hagen bringes til brystet, barnet græder unaturligt. I nogle tilfælde er hypertermi og episoder med apnø mulig.
- Patientens tilstand (norm alt 10-12 dage af en babys liv) forbedres mærkbart, men dette fænomen er ikke forbundet med bedring, tværtimod, processen skrider frem. Muskelstivheden aftager, der er ingen kramper.
- Udvikles efter 2 måneder af babyens liv. Symptomerne er stigende. Der er tegn, der ligner dem på cerebral parese. Barnet er markant bagudpsykoemotionel og fysisk udvikling.
Diagnostiske foranst altninger
Hyperbilirubinæmi kan kun betragtes som fysiologisk i tilfælde af udelukkelse af absolut alle patologiske faktorer ved dens forekomst. Under hensyntagen til, at hyperbilirubinæmi oftest skyldes hæmolytiske eller fysiologiske årsager, bør patientens undersøgelse omfatte følgende tests:
blodprøve (generel) med obligatorisk beregning af antallet af retikulocytter og mikroskopi af en blodprøve;
- Coombs-test (indirekte og direkte);
- bestemmelse af gruppen og Rh-tilhørsforholdet til mors og babys blod;
- bestemmelse af mængden af indirekte og direkte bilirubin;
Forøgelse af indholdet af bilirubin i navlestrengsblodet, tilstedeværelsen af symptomer på gulsot i den første levedag, hvis niveauet af den ukonjugerede fraktion er mere end 34 µmol/l, indikerer tilstedeværelsen af patologisk gulsot.
I nogle tilfælde kan MR, ultralyd og CT ordineres til bilirubinencefalopati.
Konditionsterapi
Børns kernicterus (uanset stadie) behandles af en pædiatrisk neurolog. Som regel er sådanne børn indlagt.
Behandling af en sygdom hos en voksen udføres også på et hospital under konstant opsyn af en læge.
Behandling af sygdommen er at eliminere årsagerne til hyperbilirubinæmi og genoprette den normale koncentration af bilirubin i blodet. Det bruges som behandlingfototerapi.
Under påvirkning af stråling omdannes giftig indirekte bilirubin til en speciel isomer, der let udskilles af nyrerne og leveren og ikke binder til blodalbuminer. I tilfælde, hvor koncentrationen af bilirubin ikke falder under påvirkning af fototerapi, ordineres en plasmatransfusion.
Hvis de tidligere metoder var ineffektive, eller symptomerne er hurtigt stigende, får patienten ordineret direkte blodtransfusioner.
Brugte stoffer
Hvis direkte transfusion af en eller anden grund ikke er mulig, ordineres der lægemidler, der påvirker syntesen og transformationen af bilirubin ("Protoporphyrin").
På grund af det faktum, at kernicterus er resultatet af bilirubins toksiske virkninger på neuroner, bruges neuroprotektorer altid i behandlingen.
Antikonvulsiv behandling gives, når det er indiceret.
I tilfælde af hæmolytisk sygdom med en direkte positiv Coombs-test er intravenøse immunglobulin-infusioner effektive.
Hyppighed af hændelser, konsekvenser og prognoser
Ifølge obduktionsdata forekommer kernicterus hos nyfødte i enhver svangerskabsalder i mangel af tilstrækkelig behandling for hæmolytisk sygdom og bilirubinkoncentrationer over 25-30 mg.
Forekomsten af sygdommen hos for tidligt fødte børn med hyperbilirubinæmi varierer fra 2 til 16 %. Mere præcise tal kan ikke bestemmes på grund af de mange forskellige symptomer på sygdommen.
Tilstedeværelsen af et udt alt neurologisk symptomkompleks er et ugunstigt prognostisk tegn. Således når dødeligheden i dette tilfælde 75%, og 80% af overlevende patienter har bilateral choreoathetosis, ledsaget af ufrivillige muskelsammentrækninger. Derudover er komplikationer som døvhed, mental retardering og spastisk tetraplegi ret almindelige.
Børn med en historie med hyperbilirubinæmi bør screenes for døvhed.
På trods af forbedret diagnose forekommer kernicterus stadig. Der er information om dets forekomst på baggrund af hyperbilirubinæmi uden nogen grund. Derfor anbefaler eksperter obligatorisk overvågning af bilirubin på 1-2 dage af livet for alle nyfødte for at identificere patienter med høj sandsynlighed for at udvikle alvorlig hyperbilirubinæmi og som følge heraf encefalopati.
Forebyggende foranst altninger
Det er vigtigt at undersøge koncentrationen af bilirubin i tilfælde af gulsot på den første levedag og ved hyperbilirubinæmi - for at udelukke udviklingen af hæmolytisk sygdom.
Det er obligatorisk at overvåge barnets tilstand inden for 3 dage efter udskrivelsen, især for for tidligt fødte (op til 38 uger), der blev udskrevet fra fødeafdelingen før 2 dage efter livet.
Observationshyppigheden bestemmes af alderen, hvor barnet blev udskrevet, og tilstedeværelsen af risikofaktorer. Nogle børn observeres i løbet af dagen. Risici kan forudsiges ved at vurdere niveauettimelig stigning i bilirubin.
