Legionella er en slægt af bakterier, der kan forårsage alvorlig lungebetændelse og alveolitis hos voksne. Den første registrerede epidemi går tilbage til 1976, hvor 35 veteraner døde i Philadelphia på grund af alvorlig lungebetændelse blandt 4.400 deltagere i American Legion Congress. I alt blev 221 personer syge, og dødeligheden af sygdommen var 15,4 %. Det er legionellose. Rickettsiologerne McDate og Shepard forsøgte at finde ud af alt om årsagerne, symptomerne og behandlingen af denne sygdom. Og efter 6 måneder fra det øjeblik, hvor sygdommen brød ud, blev patogenet identificeret og fundet foranst altninger til at bekæmpe det.
Mikrobiologisk karakterisering af patogenet
Som videnskabsmænd senere fandt ud af, er det forårsagende middel bakterien Legionella pneumophila. Det tilhører kategorien anaerober, der kan eksistere i et miljø uden ilt. Den danner ikke sporer og kapsler, mikroben har ikke en stærk cellevæg og tilhører gram-negative arter. Samtidig gør dets defekte stofskifte det nødvendigt at lede efter måder at overleve på i forbindelse medmenneskeliv.
For det første er legionella en intracellulær parasit, hvor den er godt beskyttet mod immunsystemet. For det andet "venter" legionella på en person på steder, der er uventede for ham, hvor han er komfortabel - i brusebadet, i poolen, i værelser og biler udstyret med klimaanlæg. Varmt vand og metalrør tillader bakterier at formere sig. De lever også aktivt sammen med cyanobakterier i varme reservoirer og rør med varmt vand. Af denne grund involverer omkring 16 % af alle lungebetændelser en eller flere legionellaarter.
I alt er der omkring 50 bakteriestammer af denne slægt, der tilhører den tasonomiske serie af pneumotrope organismer af slægten Legionella. De fremkalder også legionellose (eller legionærsygdom), hvis årsager, symptomer og kompetente behandlingsregimer allerede er kendte. Nu er der nok information om spredning af infektion, funktionerne i patogenets interaktion med kroppen samt udviklingen af sygdommen. Det tillader også forsøg på at reducere dødeligheden af legionella-lungebetændelse og alveolitis.
Forekomst- og distributionsfunktioner
Med en sygdom som legionellose afhænger symptomerne og sværhedsgraden af tilstanden af organismens egenskaber. Med tilstrækkelig effektivitet af immunbeskyttelse kan en person, selv med gentagen kontakt, muligvis ikke blive syg. Men med et fald i dets funktioner, er sandsynligheden for infektion mange gangestiger. Hos patienter med immundefekter, herunder dem, der er forårsaget af HIV-infektion, er symptomerne på legionellose desuden meget mere udt alte, og sygdomsperioden er længere.
Bakterien kommer ind i kroppen gennem luftvejene og gennem sår. Den første type er åndedrætsfald. Muligheden for at sprede legionella med vanddråber giver dens epidemiologiske karakteristika. Som udgangspunkt bliver alle personer fra teamet, der arbejder i samme rum, syge, hvis deres immunitet er nedsat. Kontaktvejen er mere sjælden, selvom den ikke er udelukket. I dette tilfælde opstår symptomerne på legionellose lok alt, det vil sige i området med såret eller hudskader, og systemisk - tegn på forgiftning.
Sygelighedsmønstre er ikke kun forbundet med egenskaberne ved immunitet, men også med alderskarakteristika for en gruppe mennesker. Det er blevet fastslået, at mænd på 40 år og derover er oftere og mere alvorligt syge. Kvinder og børn bliver sjældnere syge. Denne funktion giver dig mulighed for at skelne legionella lungebetændelse fra mycoplasma. Mycoplasmas er mere tilbøjelige til at påvirke unge mennesker, uanset køn.
Klinisk legionella-infektion
Med en sygdom som legionellose opstår symptomerne ikke fra det øjeblik den første kontakt, men efter inkubationsperioden. Det bør vare omkring 2-10 dage: over en given periode formerer legionella sig i kroppen, men aktiviteten af patologiske processer er lav, hvilket forårsager mindre (subkliniske) tegn. Infektionen forløber enten ad en let vej, karakteriseret ved et influenzalignende syndrom, eller som en form for lungebetændelse med sværlæsioner i luftvejene.
Den første type legionellose er forbundet med kroppens gode beskyttelsesevner. Som et resultat af kontakt med infektionen udvikles akut respiratorisk legionellose i henhold til typen af bronkitis. Denne type kliniske forløb kaldes Pontiac-feber. Den anden type af sygdomsforløbet er legionella pneumoni. Det er mere alvorligt og har en høj dødelighed.
Det er værd at bemærke, at Pontiac-feber ikke er en mindre alvorlig sygdom, det er kun en mindre farlig legionellose. Legionærsyge (symptomerne på sygdommen er identiske med andre atypiske lungebetændelser) er en manifestation af svær legionella-lungebetændelse, som ofte fører til døden for den syge.
I klassificeringen er det også værd at fremhæve legionellose, hvis symptomer er de mest alvorlige. Dette er alveolitis - en mere alvorlig form for lungebetændelse, som øger kroppens forgiftning og reducerer sandsynligheden for helbredelse. Det er også værd at fremhæve to former for legionellose, afhængigt af forekomststedet. Dette er nosokomiel legionellose og sporadisk, det vil sige uden for hospitalet. Diagnosen nosokomiel legionellose er kun gyldig, hvis kliniske tegn viser sig 2 eller flere dage efter indlæggelse på døgnafdelingen.
Karakterisering af symptomer på Pontiac-feber
Pontiacfeber er et eksempel på en mild sygdom kendt som legionellose. Symptomer på legionellose af denne art ligner influenza eller svær parainfluenza: patienten er bekymret for højtemperatur (38-39 grader), som vises cirka 36 timer efter den første kontakt med infektionen. Der udvikles også intense muskler og hovedpine, en tør hoste begynder. Lejlighedsvis, især med feber over 38 grader, udvikles opkastning.
På baggrund af stigende temperatur er ledsagende symptomer forstyrrende: tørst, mundtørhed, fald i mængden af urin. Brystsmerter forekommer også, selvom dette symptom er mere forbundet med legionella-lungebetændelse, der påvirker lungehinden end med Pontiac-feber. Af og til, på baggrund af forgiftning, opstår fotofobi, nedsat tænkning og koncentration, selvom der efter bedring som regel ikke er neurologiske komplikationer.
Det er bemærkelsesværdigt, hvordan legionellose manifesterer sig: Symptomerne er ikke umiddelbart mærkbare, såvel som tidspunktet for den første kontakt med infektionen. Og så snart nok patogener har akkumuleret i kroppen, dukker de op. Det ser ud til for patienten, at alle kliniske tegn optrådte uden forgængere, det vil sige på baggrund af fuldstændig sundhed. Dette foretager sine egne justeringer og kan blive grundlaget for en uberettiget diagnose af meningitis, fordi denne sygdom også begynder som influenza.
Symptomer på Legionella Pneumoni
Mange symptomer på legionellose, legionærsyge, dukker op på forhånd, før manifestationen, fordi inkubationsperioden på baggrund af immunologiske lidelser kan vare op til 3 uger. Denne periode kaldes den prodromale periode og manifesteres af almindelige tegn: tilstedeværelsen af en let feber,svaghed i musklerne, svedtendens og åndenød ved lille anstrengelse, hoste. Men oftest er inkubationstiden kun 2-10 dage. Så optræder alle symptomer uden prodromal periode, det vil sige også på baggrund af fuldt helbred, som i tilfældet med Pontiac-feber.
Med en sygdom som legionella lungebetændelse (legionella), afhænger symptomerne og deres karakteristika ikke længere af patientens immunologiske reaktivitet og fysiske udholdenhed. Sygdommen er alvorlig og kan føre til døden. I første omgang kommer der feber omkring + 39-40 grader, hvilket måske slet ikke er, hvis patienten er syg med immundefekt forbundet med HIV eller med cytostatikabehandling. Med feber opstår straks hoste og tyngde i brystet. I starten er hosten kun tør, og opspyt kommer ikke ud.
Samtidig begynder smerter i brystet at forstyrre næsten øjeblikkeligt, fordi infektionen (legionella) forårsager fremkomsten af fibrinøs effusion i pleurahulen og i alveolerne. Det er derfor, al legionellose er farlig: symptomer, diagnose, behandling og prognose er også tvivlsomme på grund af dette. Sammen med disse tegn på sygdommen udvikler patienten åndenød, infektiøs-toksisk shock, respiratorisk alkalose, som forværrer hovedsymptomerne og reducerer kroppens regenerative evner.
Fælles træk ved legionellosediagnose
Med en infektion som legionellose har diagnose og behandling deres egne vanskeligheder. For det første, uden kromatografi eller ELISA-udstyr, er det næsten umuligt at bestemme patogenet pålideligt. For det andet, selv med dets tilstedeværelse, er isolering af legionella fra sputum vanskelig. For det tredje, uden evnen til pålideligt at bestemme de bakterier, der forårsagede sygdommen, er lægen tvunget til at bruge beta-lactam-antibiotika som en empirisk antimikrobiel terapi.
Legionella er resistent over for de fleste beta-lactamer på grund af dens intracellulære placering i kroppen. Dette reducerer også effektiviteten af immuniteten til at bekæmpe infektion og øger mængden af toksiner, der har en systemisk skadelig virkning. Derfor bør diagnosen være så hurtig som muligt. Hvis der ikke er mulighed for laboratoriebekræftelse af legionellapatogenet, er lægen tvunget til at ordinere et empirisk behandlingsregime med makrolid- eller fluoroquinolon-antibiotika.
Fysisk diagnose af legionella-lungebetændelse
Det er praktisk t alt umuligt at genkende sygdommen med det samme på grund af dens relativt lave frekvens. Derudover er der omkring 10 infektioner, der ligner legionellose i løbet af de indledende perioder. Symptomer og behandling af legionellose af denne grund begynder med et empirisk skema - udnævnelsen af to eller flere bredspektrede antibiotika med den maksimale dækning af slægterne af mikroorganismer. Her udføres også fysisk diagnose baseret på vurdering af data, der kan opnås ved en simpel undersøgelse af patienten.
Det første kriterium for legionellose er feber, selvom det ikke er specifikt. Ved den første kontakt med patienten er en hurtigt fremadskridende forværring af velvære og en stigning i åndenød, nogle gange op til 40 vejrtrækninger i minuttet, slående. Umiddelbart forstyrret af hoste uden opspyt. Patienten tager dybe vejrtrækninger, men begynder senere at skåne brystet på grund af at udvikle lungehindebetændelse. Med legionellose udvikles pleurisy hurtigere end ved pneumokok-lungebetændelse.
Auskultatoriske egenskaber ved legionellose
Et fysisk tegn er også tilstedeværelsen af auskultatoriske ændringer. Hvæsen påvirker store områder af lungen, ofte hele lappen. Desuden, hvis legionellose er rent mekanisk vurderet, vil årsagerne, symptomerne, diagnosen og behandlingen være mere indlysende. Pointen er dette: hovedsageligt de nedre lapper er ramt, og oftere en af dem. Venstre - på grund af det faktum, at dens lobar bronchus er smal og forgrener sig fra hovedbronchus i en vinkel, lider den sjældnere. Den højre nederste lap er karakteriseret ved tilstedeværelsen af en bred og kort lobar bronchus, der strækker sig næsten lige fra hovedbronchus. Det er her, forurenende stoffer kommer oftere ind end den nederste venstre lap, selvom dette kun er en statistik og ikke kan være en absolut regel.
Fysisk undersøgelse afslører crepitus. Det er oftere bilater alt, hvilket sker sjældent. Det skal skelnes fra kongestive, fugtige små boblende raser, som høres ved kronisk hjertesvigt med tegn på væskeretention i lungerne. Alligevel kan diagnostik ikke bygges på fysiske data alene. Den skal suppleres med instrument- og laboratorieundersøgelser.
Instrumentel diagnose af lungebetændelse
De to mest værdifulde billeddannelsesmetoder er bronkoskopi og røntgen. Den anden metode er mere almindeligt tilgængelig, som gør det muligt at opnåbillede af brystvæv, inklusive betændte områder. På røntgenbilledet i frontal projektion ses en ret stor fokal skygge, som tydeligvis ikke svarer til størrelsen af det forventede fokus efter auskultation.
På billedet er disse betændelsesområder bredere, nogle gange er der flere af dem, eller de smelter sammen med hinanden. Sjældnere ses pleurale fibrinoverlejringer i området for legionellabetændelsesstedet. På samme tid, på det stadie, hvor radiografi allerede har bekræftet, at patienten har betændelse i lungevævet, kan lægen muligvis endnu ikke antage tilstedeværelsen af legionella.
Bronkoskopi er en mindre værdifuld metode, selvom den stadig har en vis betydning. Det er vigtigt for differentialdiagnostik. Med dens hjælp er det tilladt at tage en bronkoalveolær lavage og være i stand til at isolere den mikrobe, der forårsagede lungebetændelse. Selvfølgelig er der nogle kontraindikationer for bronkoskopi, hvoraf den ene er sværhedsgraden af patientens tilstand.
Laboratoriediagnostikmetoder
Guldstandarden for diagnosticering af infektionssygdomme er bakterioskopi, isolering af bakterien og dens dyrkning. Ved hjælp af metoden er det bevist, at den patogene mikrobe findes i den menneskelige krop, og dens nuværende tilstand skyldes dette. Men i tilfælde af legionellose er bakterioskopi praktisk t alt umuligt, fordi sammen med legionella kommer andre organismer også ind i udstrygningen, som enten kan forårsage lungebetændelse alene eller forværre forløbet. Derfor bruges kromatografi og enzymimmunoassay oftere.
Behandlinglegionella-lungebetændelse og Pontiac-feber
De eksisterende protokoller fra sundhedsministeriet og kliniske retningslinjer for pulmonologi indikerer, at bronkitis og lungebetændelse bør behandles med to typer bredspektrede antimikrobielle midler. En af disse er enten aminopenicillin eller en cephalosporin. Den anden type antibiotika er et makrolid. Relevansen af førstnævnte begrundes med sandsynligheden for tilstedeværelsen af en ledsagende mikroflora, mens makrolider er aktive mod Legionella.
Det menes, at ud over makrolider ("Midecamycin", "Azithromycin", "Erythromycin", "Clarithromycin"), er fluoroquinoloner med rifampicin også aktive mod Legionella. Blandt fluoroquinoloner foretrækkes Ciprofloxacin, Ofloxacin, Moxifloxacin, Gatifloxacin, Levofloxacin. Lejlighedsvis kan "Rifampicin" og "Doxycyclin" bruges. Følgende kombination af lægemidler er ordineret:
- repræsentativ for beta-lactam-gruppen som et element i det empiriske skema - "Ceftriaxone" 1 gram intramuskulært to gange dagligt efter 12 timer;
- oral makrolid (Azithromycin 500 én gang om dagen eller Erythromycin 500 6 gange om dagen, eller Clarithromycin 500 to gange om dagen, eller Midecamycin 400 3-4 gange om dagen);
- fluoroquinoloner, når de to tidligere klasser af lægemidler er ineffektive ("Ciprofloxacin 400" intravenøst 2-3 gange om dagen, "Levofloxacin 500" or alt én gang dagligt, "Moxifloxacin 400" én gang om dagen).
Som du kan se, er førstelinjemedicinmakrolider. Men på grund af det faktum, at de kun undertrykker bakteriens vitale aktivitet og efterlader den i live (bakteriostatika), anbefales det at bruge fluoroquinoloner, hvis der er mistanke om legionellose eller anden atypisk lungebetændelse. Makrolider kun i høje doser, og kun nogle af dem (Midecamycin og Roxithromycin) er i stand til at have en bakteriedræbende effekt. Selv når et afbalanceret og kompetent antimikrobielt behandlingsregime er ordineret, har patienten brug for mekanisk ventilationsstøtte samt infusionsterapi for at korrigere toksisk shock.
Ofte udføres en sådan behandling på intensivafdelingen, hvor patienten opholder sig i 3-5 dage, indtil tilstanden stabiliserer sig. Derefter udføres behandlingen i infektionsmedicinsk afdeling eller i lungemedicin. Desuden korrelerer genopretningen ikke med resultaterne af radiografi: infiltrative skygger forbliver på billederne i omkring en måned eller mere. Og hele behandlingen af legionella-lungebetændelse varer omkring 20 dage eller mere. Efter udskrivelsen skal patienten også observeres på ambulatoriet og besøge den lokale terapeut 4 gange om året.
