Strukturen af casehistorien ved terapi er frugten af mange års indsats fra specialister fra forskellige lande. Dette medicinske dokument indeholder mange afsnit. Desuden er der i øjeblikket en universel sygehistorie for terapi. Bronkitis, koronar hjertesygdom, gastritis - for patienter med alle disse lidelser starter historien i samme format i dag. Dette letter i høj grad lægernes arbejde og reducerer omkostningerne ved indkøb af forbrugsvarer.
"Forside"
Her er patientens data som efternavn, fornavn og patronym angivet. Herudover indtastes også oplysninger om, hvilken afdeling han var anbragt på, samt dato, hvor personen blev indlagt og udskrevet fra det.
På mange hospitaler angiver de også på forsiden, hvordan patienten blev indlagt (søgt på egen hånd eller blev leveret med ambulance), og om diagnosen hos den henvisende organisation (klinikker, ambulancehold) falder sammen med den sidste.
pasdel
Strukturen af hver caserapport efter terapi inkluderer dette afsnit. Mere detaljerede oplysninger om patienten er registreret her. Her indtastes hans pasdata, herunder hans "fulde navn", personnummer, registreringsadresse og reelle bopæl, telefonnummer på en af hans nære slægtninge. Derudover er navnet på den afsendende organisation også angivet her.
Patientklager
Her er de subjektive symptomer, som personen selv giver udtryk for ved indlæggelse på hospitalet. Ofte er dette punkt uinformativt. Det sker dog også, at det viser sig at være mere brugbart end andre. Så det er sædvanligt at være særlig opmærksom på ham.
Historie om nuværende sygdom
Her skal du indtaste oplysninger om, hvordan personen blev syg, hvad der var medvirkende til dette. I mange tilfælde er det muligt at stille den korrekte diagnose allerede på baggrund af dette ene punkt i kombination med det foregående. Samtidig bør du ikke begrænse dig til kun disse to sektioner.
Life Story
Her er det nødvendigt kort at beskrive de forhold, hvorunder den menneskelige udvikling fandt sted. Oplysninger om patientens aktuelle levevilkår kan også være meget nyttige.
Generel inspektion
Denne genstand er en af de vigtigste og mest omfattende. Dette beskriver, hvordan patienten blev undersøgt. Desuden er det nødvendigt at gennemføre en undersøgelse af alle systemer af menneskelige organer (hvis det er muligt, selvfølgelig). Desværre,mange specialister (ofte endda erfarne) er ikke opmærksomme på den generelle undersøgelse og koncentrerer sig kun om det problem, som patienten selv klager over. Denne tilgang er ikke altid korrekt, fordi en person ofte har samtidige sygdomme, der endnu ikke har væsentlig sværhedsgrad, men i mangel af behandling kan de udvikle sig.
Laboratoriedata
For at stille en korrekt diagnose er dette punkt i terapiens sygehistorie af særlig betydning. Faktum er, at tilstedeværelsen af mange lidelser kun kan fastslås på grundlag af laboratoriedata.
Begrundelse for diagnosen
Det er etableret på grundlag af klager, anamnese, laboratoriedata og generel undersøgelse. Det vil sige, først efter at patienten er grundigt undersøgt.
Behandling
Her er de aktiviteter, der efter lægens mening vil slippe af med den eksisterende sygdom.
Dagbøger
Dette afsnit angiver kort dataene fra patientens periodiske undersøgelser, hvilket angiver hans tilstand og dynamikken observeret under behandlingen.
Udskrivningsoversigt
Enhver færdiglavet sygehistorie til terapi inkluderer et sådant afsnit. Udskrivningsresuméet er skrevet, så andre medicinske faciliteter, når en patient besøger dem, ved, at en person har lidt en bestemt sygdom. Dette afsnit er et resumé af hele sygehistorien efter terapi. Der skal også være detaljerede oplysninger om patienten: fulde navn,hvor gammel han er, hvordan og med hvilke klager han kom ind på hospitalet, hvad er kendetegnene ved hans anamnese. Derudover registrerer epikrisen data om resultaterne af grundlæggende laboratorieundersøgelser og igangværende behandling, stiller en endelig diagnose og angiver, hvornår og i hvilken tilstand patienten blev udskrevet.
