Medicinske institutioner omfatter offentlige hospitaler og klinikker, kontorer i skoler og børnehaver, private klinikker, barselshospitaler, ambulatorier. Hver institution er forpligtet til at føre optegnelser over undersøgelser, behandlingsforanst altninger, sanitære og hygiejniske og forebyggende foranst altninger. Derudover omfatter lægelig dokumentation regnskabs- og indberetningsskemaer. Samlede dokumenter er fastsat af Sundhedsministeriet i Den Russiske Føderation. Hvis en bestemt medicinsk institution kræver sin egen medicinske dokumentation, er den godkendt af overlægen.
Samlede formularer angiver typen af et bestemt dokument, format og betingelser for dets opbevaring. Indberetningsskemaer skal udfyldes korrekt, pålideligt, rettidigt og med størst mulig fuldstændighed. Det standardiserede design af primær dokumentation på papir letter den videre behandling i elektronisk form, regnskab og analyse. Dette er igen vigtigt for planlægning af aktiviteter, analyse af personalets arbejde, vurdering af volumenmedicinske institutioners arbejde, effektiviteten af deres aktiviteter, levering af statistiske data til regulerende myndigheder.
Opbevaring af dokumentation sker i overensstemmelse med lov om lægehemmeligheder. Oplysningerne heri må ikke videregives til tredjemand, ligesom det ikke er tilladt at overføre sådanne dokumenter til nogen. I nogle tilfælde er undtagelser selvfølgelig mulige:
- På anmodning kan kopier af de påkrævede formularer, men ikke originalerne, udleveres til patienten.
- Med samtykke fra en person kan data fra hans dokumenter overføres til publikationer, forskning, uddannelse.
- Hvis en borger ikke kan træffe en beslutning på grund af en helbredstilstand, er det kun tilladt at give oplysninger uden hans samtykke med henblik på hans behandling.
- Transmission af oplysninger til tredjepart er også mulig i tilfælde, hvor der er risiko for massespredning af smitsomme sygdomme eller forgiftning.
- Der kræves ingen samtykke fra en mindreårig patient for at videregive oplysninger til deres forældre eller værger med henblik på yderligere behandling.
- Under retssager kan lægejournaler frigives efter anmodning fra de relevante myndigheder.
Betinget al medicinsk dokumentation kan opdeles i flere typer:
- Dokumenter, der beskriver patientens tilstand, diagnose, lægeaftaler i løbet af observationsperioden for ham i en af de medicinske institutioner. Eksempler inkluderer "ambulant eller indlæggelsesdiagram", "Fødselshistorie","Individuelt graviditetskort."
- Dokumenter, der giver kommunikation mellem forskellige medicinske institutioner. Som regel indeholder de oplysninger om patientens aktuelle tilstand og behovet for at træffe visse foranst altninger (f.eks. "Uddrag fra journalen").
- Dokumenter, der direkte afspejler det medicinske personales arbejde ("Register of Procedures", "Register of Medicine").
Det er også muligt at adskille alle dokumenter afhængigt af de institutioner og specialister, der bruger dem. Dette omfatter for eksempel dokumentation fra logopæd, gynækolog, retsmedicinske undersøgelsesinstitutioner, ambulancestationer og andre.
