International Normalized Ratio (INR) er den foretrukne test for patienter, der tager vitamin K-antagonister. Den bruges til at bestemme risikoen for blødning eller en koagulationstilstand. I øjeblikket bruges specielle enheder rundt om i verden til at bestemme det internationale normaliserede forhold.
Protrombintid
Den orale antikoagulant Warfarin (også kaldet Coumadin) er en vitamin K-antagonist, der er meget brugt til at forhindre venøs trombose. Det hæmmer post-translationel carboxylering af koagulationsfaktorer II, IX, VII og X, hvilket reducerer deres evne til at interagere med fosfolipidmembraner. Graden af antikoagulering opnået af Warfarin overvåges af en generel koagulationstest kendt som protrombintid (PTT). Det udføres på citratplasma. PTV igangsættesved at tilføje vævsfaktor sammen med fosfolipider og calciumchlorid. Denne kombination kaldes tromboplastin.
Begreb og betydning
Det internationale normaliserede forhold blev indført i et forsøg på at standardisere PTV. I sin oprindelige manifestation var protrombintiden meget variabel, fordi forskellige tromboplastiner var ikke-standardiserede og opnået fra mange forskellige kilder. INR har ingen måleenheder (dette er et forhold) og bestemmes med en nøjagtighed på én decimal. Det første trin i dens beregning er "normaliseringen" af PTT ved at sammenligne det med det geometriske gennemsnit af protrombintiden for en sund voksen befolkning. På anden fase hæves dette forhold til den grad, der er angivet af IHR eller International Sensitivity Index. Det er en funktion af tromboplastinreagenset. To sæt data bruges til at opnå MIC for normale raske individer og patienter stabiliseret med Warfarin.
Definitionen af det internationale sensitivitetsindeks inkluderer ikke patienter, hvis protrombintid er forlænget, for eksempel på grund af alvorlig leversygdom. Forholdet mellem normale patienter og warfarinpatienter giver ingen forudsigelser om forholdet mellem det fungerende tromboplastinreagens og INR-standarden ved leversygdom. Dens øgede værdi i sidstnævnte tilfælde beskytter ikke patienter mod dyb venetrombose.
Formel
Patienter, der tager or altantikoagulantia bør kontrollere INR. Verdenssundhedsorganisationen bruger følgende internationale normaliserede forholdsformel:
INR=PTT (protrombotisk tid) for patienten ÷ PTT-kontrol.
PTV måles i plasma. Den bestemmer det antal sekunder, det tager at danne en koagel i nærværelse af tilstrækkelig calcium og vævstromboplastin, hvilket aktiverer koagulation via den ydre vej. Normen for det internationale normaliserede forhold varierer fra 2 til 3. Det kan afhænge af patientens egenskaber, samtidige sygdomme, ernæring og andre lægemidler. Observationer foretages hver 3.-4. uge på trombosecentre, sundhedscentre eller derhjemme.
Mulige prøver
En rutinemæssig koagulationstest kan udføres i et medicinsk laboratorium. Dette kræver høje deadlines, herunder indsamling, transport og behandling af blodprøver. Derfor blev International Normalized Ratio-testen, også kendt som "bedside" eller "near pathology"-testen, udviklet. Det kan udføres på patienter med fordelen af kortere behandlingstid og forbedret klinisk resultat. Apparatur til udtrykkelig bestemmelse af det internationale normaliserede forhold anvendes på lægekontorer, langtidspleje, apoteker og til egenkontrol af patienten. Potentielle fordele ved disse enheder omfatter bekvemmelighed, bedre håndtering, hyppige målinger og mindre risiko for blødning. De har dog en tendens til at overvurdere lave værdier og undervurderehøje INR-værdier.
Testordre
Det anbefales af Standard Clinical and Laboratory Institutes (2017), at prøver til international normaliseret ratio-analyse indsamles fra venøst blod. Det skal modtages i et rør med en lyseblå top indeholdende et antikoagulant. Grundlæggende er det et koncentrat af natriumcitrat 3,2%. Røret skal fyldes til 90 % af dets volumen. Det vendes derefter flere gange for korrekt at blande blodet med antikoagulanten. Den samlede tid mellem prøvetagning og test bør ikke overstige 24 timer.
Express-metode. Funktioner
Ud over laboratorieforskning er det tilladt at bruge den udtrykkelige definition af det internationale normaliserede forhold. For at gøre dette påføres kapillærblod fra en finger på en teststrimmel eller patron. Værdien anses for acceptabel, hvis den ikke overstiger plus eller minus 0,5 enheder sammenlignet med laboratorieresultatet.
Hvad er testen for
Patienten kan få brug for denne test, hvis de tager medicin, der ændrer måden, hvorpå blodet størkner. Lægemidler mod koagulering er nyttige, hvis patienten er i risiko for slagtilfælde. Den behandlende læge bruger INR til at finde ud af, om anti-koaguleringsmidler er målrettet, eller om dosis skal ændres. Det hjælper også med at diagnosticere og håndtere leversygdomme og blødninger.
Relaterede test
Hvis den behandlende læge er bekymret over leverfunktionen eller risikoen for blødning ipatient, kan han bestille yderligere tests:
- Blodpladeantal.
- Protrombintid.
- Forskning i delvist aktiveret tromboplastintid.
- Fibrin D-dimer.
- Fibrinogenniveau.
- Trombintid.
Når det er relevant
Indikationer for at opnå INR-værdien er:
- Blødningsdiatese hos patienter med mangel på koagulationsfaktorer i den ydre vej.
- Dissemineret intravaskulær koagulation.
- Grundlæggende prøveudtagning før start af antikoagulering.
- Overvågning af patientens effektivitet og sikkerhed under indflydelse af "Warfarin". For at eliminere risikoen for hjertepropper, atrieflimren og venøs tromboembolisme.
- Test for syntetisk leverfunktion og beregning af modellen til vurdering af slutstadiet af dens sygdom.
Potentiel diagnose
International Normalized Ratio bruges almindeligvis som et surrogat for protrombintid. Den stiger i følgende tilfælde:
- Brug af antikoagulantia. "Warfarin" hæmmer gamma-carboxylering af faktorer, der er afhængige af vitamin K. Den fulde antikoagulerende effekt udtrykkes inden for en uge efter indtagelse af "Warfarin". Brug af andre antikoagulantia (heparin, rivaroxaban, apixaban,edoxaban, dabigatran, argatroban) kan føre til PTV-forlængelse.
- Leverdysfunktion. Leveren syntetiserer både vitamin K-afhængige og vitamin-K-uafhængige koagulationsfaktorer. "Warfarin" metaboliseres i det. Leversygdom er forbundet med forlængelse af PTT. Med dens øgede værdi er patienter ikke "auto-antikoagulanter", fordi de afspejler homøostatiske abnormiteter i koagulationsfaktorer og øger trombotisk risiko.
- Vitamin K-mangel. Underernæring, langvarig brug af multi-spektrum antibiotika og fedtmalabsorptionssyndrom kan forlænge PTT.
- Intravaskulær dissemineret koagulation øger protrombotisk tid.
- Mangel på koagulationsfaktorer i den ydre kanal, erhvervede fibrinogenhæmmere eller en kombineret mangel kan føre til PTP-forlængelse.
- Antiphospholipid-antistoffer. Lupus-antikoagulantia kan forlænge protrombotisk tid.
Normale og kritiske resultater
For normale patienter, der ikke er på antikoagulering, er det internationale normaliserede forhold sædvanligvis 1,0. For patienter, der er på antikoagulering, varierer INR fra 2 til 3. Niveauer over 4,9 anses for at være kritiske og øger risikoen for blødning. Det terapeutiske INR-område er forskelligt hos patienter med en ventilprotese:
- Med en mekanisk bikuspidal aortaklap uden andre risikofaktorer for tromboemboli International Normalized Ratioer 2-3 i første trimester efter klapoperation. Om tre måneder - fra 1,5 til 2.
- Med den nye generation af sommerfugleventil er INR 2,5.
- Med en mekanisk aortaklapprotese og en yderligere risikofaktor for tromboemboliske hændelser (atrieflimren, tidligere tromboemboli, venstre ventrikulær systolisk dysfunktion, hyperkoagulerbar tilstand) eller en ældre generation af mekanisk aortaklapprotese er det internationale normaliserede forhold 3.
- Med en mekanisk mitral- eller trikuspidal-proteseklap er mål-INR 3.
Interfererende faktorer
Flere faktorer, der kan påvirke værdien af det internationale normaliserede forhold, er anført nedenfor:
- Regler for brug af antikoagulantia. Dosiskontrol og justering sammen med mad- og lægemiddelinteraktioner gør behandlingen vanskelig i klinisk praksis.
- Lægemiddelinteraktioner. Lægemidler, der forårsager en stigning i INR: antibiotika, svampedræbende midler, kemoterapimedicin, tredjegenerations antidepressiva, amiodaron, alopurinol. Flere medikamenter kan nedsætte INR-værdien. For eksempel dicloxacillin, nafcillin, azathioprin, antiepileptika, vitamin K, perikonekstrakt.
- Kronisk leversygdom kan interferere med Warfarin-dosering, INR-værdi og koagulationshomeostase.
- Akutte infektioner og gastrointestinalesygdomme kan påvirke INR-styringen.
Mulige risici
INR-niveauer under målområdet er forbundet med en øget risiko for trombose. Undersøgelser har vist, at mere end tre gange risikoen for tilbagevendende venøs tromboemboli er forbundet med det subterapeutiske niveau af den internationale normaliserede ratio.
INR højere end det terapeutiske område er forbundet med en øget risiko for blødning, blandt hvilke den mest alarmerende tilstand er intrakraniel blødning. Det kan også være hæmaturi eller gastrointestinal blødning.
Patientsikkerhed og uddannelse
For at reducere uønskede hændelser forbundet med antikoagulantia er intensiv patientuddannelse gennem folderuddeling blevet foreslået. Kliniske retningslinjer anbefaler at teste patienter for viden om det grundlæggende i den internationale normaliserede ratio. Bærbare enheder til dets måling er ved at blive tilgængelige for de fleste patienter.
Klinisk betydning
Rettidig overvågning af INR og patientcentreret undervisning om dets håndtering anses for at være afgørende i patientbehandling. Det internationale normaliserede forhold i terapeutisk nomenklatur giver løftet om optimale patientresultater gennem retningslinjer for klinisk praksis.
