En af de vigtige enheder i sundhedsinformationssystemet er den elektroniske journal. Næsten alle medicinske institutioner står over for dette dokument, læger, sygeplejersker og statister bruger det i deres aktiviteter. I overensstemmelse med GOST refererer en elektronisk sygehistorie til den type medicinsk dokumentation, som kvaliteten af behandlingen afhænger af.
Hvorfor har vi brug for elektronisk dokumentation på hospitaler
Den overvejende del af informationssystemer i sundhedssektoren involverer ønsket om fuldstændig automatisering af regnskabsfunktioner (regnskab for tjenester og forbrugsvarer), og oprettelse af en højkvalitets elektronisk journal og undersøgelse af kvaliteten af pleje af patienter er faktisk sekundære problemer. Det er ikke overraskende, at sådan information komplicerer det medicinske personales arbejde og forårsager vanskeligheder med implementeringen.
At føre en elektronisk sygehistorie med korrekt implementering er megetlettere end de sædvanlige lægejournaler på papir i forståelsen af de fleste russiske læger. Denne form for dokumentation har en række fordele:
- fratager læger behovet for at udføre rutinemæssigt "papir"-arbejde;
- minimerer sandsynligheden for medicinske fejl;
- hjælper med at forbedre kvaliteten af pleje gennem en bred vifte af ekspertise og analyser;
- øger niveauet af patienttillid til den medicinske facilitet.
Lægen har altid mulighed for at udskrive resultaterne af undersøgelsen, undersøgelsen, gøre sig bekendt med anbefalingerne fra andre specialister, deres lægeordinationer. Patienten har også ret til at få uddrag og eventuelle nødvendige oplysninger i hænderne. For at gøre dette skal han kontakte den medicinske institutions register. Derudover er det muligt at udtrække de nødvendige oplysninger til regnskab fra den elektroniske journal (GOST R 52636-2006), mens det er vigtigt, at der ikke er uoverensstemmelser og uoverensstemmelser i indberetningsdokumentationen. For eksempel når ydelsen er bet alt og nævnt i regnskabsafdelingen, men intet om det er angivet i patientens journal.
Sundhedsinformationsstandarder i Rusland og i udlandet
Problemer inden for informatisering af medicin diskuteres jævnligt i vores land. Som tilhængere af indførelsen af elektroniske systemer betragter mange eksperter internationale og europæiske standarder som eksemplariske. Elektroniske sygehistoriesystemer er baseret på udenlandske lægers erfaringer og praksis. Samtidig er det svært at nævne et land, hvor spørgsmålene om overgang frapapirregistreringer til elektroniske kunne betragtes som fuldstændig løst.
Hovedårsagen til ufuldkommenhed af informatisering i forskellige lande i verden er de mange forskellige standarder og informationssystemer, der konstant konkurrerer med hinanden på udviklingsniveau, såvel som fejlene i betydelige og meget lovende europæiske projekter. Derfor ville det være forkert at klassificere Rusland som en outsider på dette område. Informatiseringsinstitutioner i avancerede lande er stadig i startpositionen, inklusive USA: her er de relevante projekter til automatisering af udførelse og vedligeholdelse af medicinske dokumenter omtrent på samme niveau som vores indenlandske.
Implementeringen af sådanne programmer afhænger i vid udstrækning af sundhedssystemets nationale karakteristika, så det er langt fra altid, at det er en passende og brugbar løsning at vedtage andre magters erfaringer.
Hvad er "BARS"?
En elektronisk journal eksisterer ikke alene. Du kan oprette et sådant dokument inden for rammerne af et særligt informationssystem. En af disse er BARS Group. Dette er et universelt værktøj til at automatisere arbejdet i medicinske institutioner, uanset profil og specialisering, antallet af filialer, medicinske centre osv.
Dette informationsprodukt indebærer oprettelse af funktionalitet til automatisk at tage højde for alle stadier af diagnosticering og behandling, lige fra at lave en aftale med en læge og udstede en elektronisk journal, ogafsluttes med dokumenthåndtering, økonomisk rapportering. Informationssystemerne i BARS Group er også beregnet til dannelse af individuelle projekter under hensyntagen til en bestemt institutions behov.
Kernen i patientens elektroniske journal oprettet i dette system er et simpelt computerprogram, der giver dig mulighed for effektivt og effektivt at organisere klinikkens arbejde ved at automatisere alle cyklusser af tjenester og forretningsprocesser.
Fordelene ved BARS medicinske informationssystem omfatter:
- garanti for medicinsk personales produktive arbejde;
- øgende besøgendes loyalitet;
- tjeneste for eksisterende kunder og mulighed for at tiltrække nye;
- kvalitetsstyring af ressourcer og kontrol over patientflowet for at analysere konkurrenceevnen;
- evnen til objektivt at vurdere kvaliteten af de leverede tjenester og arbejde for at forbedre den.
Systemet har en enkel og ukompliceret grænseflade, som er meget praktisk for brugere, der kun har grundlæggende computerfærdigheder. Brugere kan få adgang til elektroniske lægejournaler ikke kun på hospitalet, men også over alt i verden via internettet.
Systemet har en centraliseret database med sikker fjernadgang for brugere. For læger, plejepersonale og patienter er der en klienttilstand via en webbrowser, der fungerer i ethvert driftsmiljø (Microsoft Windows, Mac OS, Linux osv.). Selve informationssystemet er bygget på det, it-professionelle kalder grundprincippet i trelagsarkitekturen. Det inkluderer en Oracle-databaseserver og en webserver samt en webbrowser. Dette kompleks giver høj pålidelighed af lagrede data og giver store muligheder for informationsintegration.
Brugere af elektroniske sundhedsjournaler
Når vi taler om elektroniske patientjournaler, bør man forstå et sæt software- og hardwaremetoder og værktøjer, der giver dig mulighed for helt at undgå brugen af papirinformationsbærere i processen med deres diagnose og behandling. Desuden nødvendiggør brugen af dette udtryk ikke den faktiske opgivelse af papirdokumentation og røntgenbilleder, som på grund af forskellige omstændigheder vil blive brugt samtidig med den elektroniske journal i lang tid.
Betingelserne for at bruge informationssystemer modsiger ikke papir-workflow, derfor er der ingen barrierer for deres parallelle eksistens. I denne sammenhæng rejser spørgsmålet sig, om udviklere skal lede processen med at implementere informationssystemer på en sådan måde, at der opnås en fuldstændig overgang til papirløse teknologier. I den nærmeste fremtid er det planlagt at fuldføre implementeringen af projektet, hvilket vil give de fleste afdelinger i den medicinske institution mulighed for at løse mange problemer. Den elektroniske journal er beregnet til flere brugergrupper med forskellige mål.
Så for eksempel til administration af en institution fungerer elektroniske sygejournaler som et værktøj til driftkontrol over behandlingsprocessen. Takket være indførelsen af informationsgrundlaget har overlæge, afdelingsledere, medarbejdere i afdelingen for medicinsk statistik og registret mulighed for til enhver tid at modtage pålidelig generaliseret information.
Elektronisk sygehistorie giver almindeligt medicinsk personale konstant adgang til detaljerede oplysninger om patienter, deres sygehistorie, tidligere appeller. For videnskabsmænd er lægejournaler genstand for regelmæssig dataindsamling og analyse, der bruges i udvikling og forskning. Den elektroniske sygehistorie spiller også en rolle for ansatte i institutionens planlægning og økonomiske strukturer. Det medicinske kort hjælper med at spore økonomiske transaktioner under den medicinske og diagnostiske proces.
Alle ovenstående brugergrupper har deres egen vision om den elektroniske sygehistories rolle, og derfor har systemimplementeringsprocessen sine egne krav, som ofte viser sig at være modstridende. I den forstand er opgaven for projektlederne for indførelse af elektroniske journaler at finde et rimeligt kompromis mellem brugere på alle stadier af udvikling og modernisering af systemet.
Internt indhold
Hvilket dokument regulerer strukturen af den elektroniske journal? Målene og principperne for standardisering i Den Russiske Føderation er klart defineret af den føderale lov af 27. december 2002 "Om teknisk regulering", og reglerne for praktisk brug af nationale standarder i Den Russiske Føderation er GOST R 1.0-2004 "Standardisering i Den Russiske Føderation. Grundlæggende bestemmelser". Grundlæggendeden juridiske handling, der regulerer dette område af sundhedsinformatisering, er den nationale standard for Den Russiske Føderation "GOST R 52636-2006 elektronisk medicinsk journal".
Automatiske lægejournaler kan klassificeres efter den type information, de indeholder. Alle oplysninger i den elektroniske patientjournal består af flere dele:
- formel del, inklusive pasdata, nosologisk formular, generel beskrivelse af manipulationer, konklusioner fra konsulenter, diagnostikere osv.;
- delvist formaliseret information (beskrivelse af klager og symptomer, vurdering af patientens almene tilstand ved indlæggelse på en medicinsk facilitet, laboratorietestresultater);
- information, der ikke kan formaliseres.
Den sidste kategori omfatter selve anamnesen, kommentarer fra den behandlende læge eller andre højt specialiserede specialister om diagnosen, patientobservationsdagbøger og andre afsnit, der kræver en detaljeret, men ikke altid svarende til nogen standardbeskrivelse. Desuden er opdelingen i flere grupper ikke så meget forårsaget af mængden af information, da denne faktor ikke er af grundlæggende betydning for automatiserede processer, men af muligheden for deres konsolidering. Den elektroniske journalskabelon indeholder følgende data:
- indlæggelsesoplysninger (dato og tidspunkt, indledende diagnose, tilstand på ankomsttidspunktet);
- koder for afdelinger under indlæggelse (hvis patienten bruger bet alte tjenester);
- klinisk diagnose baseret på undersøgelse;
- udskrivningsdato;
- statistiske oplysninger;
- data om besøg og leverede tjenester;
- dokumentation af primære og opfølgende inspektioner;
- diagnoseresultater;
- former for ark med midlertidigt handicap;
- protokoller for kirurgiske indgreb, anæstesibehandling;
- kort for ophold på intensivafdelingen.
Hvad er kravene til en elektronisk journal
I overensstemmelse med GOST 52636-2006 er en elektronisk lægejournal ikke forbudt at blive brugt som et primært medicinsk dokument. Et sådant lægekort indeholder optegnelser over regelmæssige observationer af patienten, ordinerede diæter, ordinationsark, laboratorieundersøgelser med resultater, notater om manipulationer, fysioterapi, massagesessioner, træningsterapi osv. Udskrivelsesrapporter i de fleste moderne klinikker udarbejdes også elektronisk. Du kan få et udtræk eller en attest fra et lægekort meget hurtigere.
Lygejournalen i elektronisk form gennemgår det obligatoriske kodningstrin - dette er en automatisk opdateringsoperation i systemet med informationer vedrørende lægeordinationer og patientens diagnose. Derudover udfyldes den statistiske kupon automatisk i en lignende tilstand. Brugen af en elektronisk journal og relaterede programmer, yderligere undersystemer bidrager til den endelige overgang til elektronisk dokumenthåndtering inden for en poliklinik, indlæggelse eller andre afdelinger på en medicinsk institution.
I overensstemmelse med GOST,En elektronisk journal skal opfylde en række krav. Af særlig vigtighed er:
- tilgængelighed af al information relateret til beskrivelsen af patientens helbredstilstand, tidligere undersøgelser eller behandling;
- garanterer brugen af systemet af patienter og medicinsk personale på en medicinsk institution på lige fod;
- umuligt at ændre allerede foretagede poster for at beskytte oplysninger mod forfalskning;
- fjernadgang;
- modtager data til generering af regnskabsrapporter;
- tilgængelighed af oplysninger, der kan være nødvendige for specialiseret undersøgelse.
Det største problem, der begrænser vedligeholdelsen af en elektronisk journal, er manglen på en klart udviklet mekanisme til at begrænse adgangen og forbyde ændringer med tilbagevirkende kraft i journaler, samt manglen på detaljerede oplysninger om hver journal (hvem har oprettet den og når), svag beskyttelse mod lækager.
Elektroniske patientjournaler i poliklinikker
I dag kender vi til adskillige modeller af elektroniske lægejournaler og en række programmer, der bruges i medicinske institutioner, herunder offentlige hospitaler. Poliklinikken er det vigtigste sted, hvor patientjournaler genereres. I nogle institutioner bruges en elektronisk dokumenthåndteringsmodel ved hjælp af personlige elektroniske digitale signaturer fra patienter, norm alt fastkablet i et medie (USB-nøgle, soci alt kort osv.). Den kan også gemme sygesikringsdata.
Den anden kopi af den elektroniske signatur gemmes elektronisk. Nøglerne sendes til institutionens krypterede boks. Alle speciallæger og plejepersonale har deres egen personlige nøgle på et håndgribeligt medie, som giver dem adgang til det elektroniske arkivskab. Hver indtastning i databasen registreres, og en registrering af alle adgangsepisoder genereres automatisk. Efter hvert patientbesøg oprettes en ny XML-fil, som signeres med lægens nøgle og krypteres med patientens digitale signatur. Disse handlinger bekræfter specialistens og patientens identitet, i slutningen er registreringsdatoen angivet.
For at få fjernadgang eller oprette en sikkerhedskopi af en elektronisk lægejournal, skal du synkronisere databasen for en medicinsk institution med en føderal server, som også giver beskyttelse mod forfalskning og forfalskning af tilbagedateret information. Samtidig er det umuligt at læse journalerne på selve den føderale server, da dette kræver lægers og patienters personlige nøgler.
Hvis patienten ønsker at tage til en anden medicinsk facilitet eller har brug for hospitalsindlæggelse, skal han tage sin nøgle og give den til den midlertidige opbevaring af personalet på dette hospital. Dette vil tillade fjernadgang til hovedkortet og nye poster. For at gøre dette skal du først anmode om oplysninger fra den lokale server. Hvis den ikke er tilgængelig, sendes en anmodning til de føderale databaser. Hvis patienten ikke har en gyldig nøgle under indlæggelsen, genereres en midlertidig nøgle til ham, som skal bruges til at føre en journal. På samme tid, dagligtdata er synkroniseret med den føderale informationsbase.
Risiko for informationslækage
I ethvert eksempel på en elektronisk journal er oplysninger til rapporter ikke kun indeholdt i selve journalen, men også i en separat database for en medicinsk institution. En del af data om patientens besøg og aftaler overføres automatisk i form af depersonaliseret information, som nemt kan bruges til nemt at bestemme antallet af besatte og ledige senge, samt beregne procenten af sygelighedstilfælde. De installerede triggere giver automatisk udfyldning af diagnosefelterne og udstedelse af et udtræk.
Ved kun at vide om de generelle bestemmelser i den elektroniske journal, er det nemt at konkludere, hvor praktisk den er at bruge. Den behandlende læge og enhver specialist med smal profil, som patienten henvender sig til om sin sygdom, vil have adgang til hele sygehistorien og ikke dens individuelle fragmenter. Patienten har til enhver tid ret til at kræve denne eller hin information udleveret på papir. Desuden er systemets sikkerhed sikret, selvom der opstår en form for fejl i programmet: i dette tilfælde oprettes der automatisk sikkerhedskopier af materialet. Det giver også beskyttelse mod ulovlig ændring af optegnelser og informationslækage.
Samtidig er der svagheder i den elektroniske journal. I Order of Rostekhregulirovanie af 27. december 2006 N 407-st., Ed. dateret 2009-01-06), som godkendte GOST R 52636-2006, er der ingen klar grænse for antallet af evt.undersøgelse før en domstolsafgørelse. I dag kan der under standardbetingelser foretages flere undersøgelser på baggrund af en elektronisk journal, og hvis der gives adgang til alle, der beder om det inden en retsafgørelse, vil risikoen for lækage af fortrolige oplysninger øges.
Væsentlige fordele ved elektroniske lægejournaler
Indtastning af oplysninger relateret til undersøgelsen og testresultater, andre medicinske oplysninger udføres direkte ved oprettelse af journaler af læger fra forskellige specialer (terapeuter, kirurger, otolaryngologer, øjenlæger, kardiologer, lungelæger, specialister i infektionssygdomme osv.). De elektroniske journalmoduler leveres med udfyldte dataindtastningsskemaer. De er udviklet med deltagelse af læger, der bruger systemer, der er blevet fejlrettet gennem årene og bruges i medicinske institutioner i den offentlige og kommercielle sektor.
Informationssystemet forudsætter brug af værktøjer designet til hurtigere tekstindtastning. Kontekstuelle mapper tildeles inputfelter og uddeler sætninger og terminologi, der er mest almindelige. Takket være opslagsbøgernes hierarkiske struktur er det muligt at konstruere lange sætninger. Installation af et standardmodul i den elektroniske sygehistorie giver mulighed for medtagelse af mange mapper på én gang, tilgængelige for selvtilføjelse, og den aktuelle søgetilstand giver dig mulighed for hurtigt at finde de nødvendige termer i biblioteket. Så for eksempel, takket være farmaceutiske opslagsbøger, kan en læge ordinere en medicin i henhold til en færdiglavet skabelon, der kun angiver individuelleparametre (dosering, behandlingsvarighed osv.).
Baseret på de generelle bestemmelser er den elektroniske journal et praktisk systematiseret værktøj, der giver enhver bruger mulighed for hurtigt at indtaste oplysninger om patienten. Informationssystemet sikrer maksimal sikkerhed for adgang til en journal ved tilstedeværelse af adgangsrettigheder og nøgler i formatet en elektronisk digital signatur. Den mest populære MIS "BARS Group" giver dig mulighed for at se patientjournaler og hurtigt finde de nødvendige data i enhver mængde. Ved brug af makrosubstitutionsfunktionen er det muligt at kopiere oplysninger fra tidligere journaler og lette indtastningen af samme type formelle oplysninger (operationsprotokoller, observationsdagbøger, forebyggende lægeundersøgelser osv.).
På baggrund af en elektronisk journal kan brugeren generere erklæringer, attester, printe dem eller opbevare kopier af disse dokumenter, samt visuelt se information om patienten, tidligere episoder af dennes sygdom, stifte bekendtskab med ekspertudtalelser om diagnosen, receptlister.
I den elektroniske form for sygehistorien er det praktisk at oprette protokoller for specialister af enhver profil. Læger har mulighed for at vedhæfte dokumenter og endda talebeskeder til kortet. Formatet på den elektroniske journal giver dig mulighed for at overføre den til ethvert medie, der kan tilsluttes en computer eller andre enheder for at se eller foretage ændringer. I BARS lægeinformationssystem er patientens elektroniske journalmodul tæt integreret med systemmoduler som økonomiskeregnskabsinstitution, sengekasse, apotek osv.
Finishing
Den elektroniske journal er for længst holdt op med at blive betragtet som noget mærkeligt og besynderligt. I dag bruges dette informationsværktøj af de fleste medicinske institutioner, mange medicinske institutioner viser interesse for det og forbereder sig allerede på at implementere dette system. For at den elektroniske journal kan blive et uundværligt element i hospitalets dokumentflow, skal institutionens administration opstille trinvise mål og konsekvent løse problemer i forbindelse med brugen af en automatisk informationsblok.
Den lovgivningsmæssige retsakt, der fastlægger reglerne for vedligeholdelse af en elektronisk sygejournal, er i henhold til Rostekhregulirovanie. Dens udgivelse gjorde det muligt betydeligt at lette medarbejdernes arbejde og automatisere processen, hvilket delvist eliminerede behovet for endeløst papirarbejde. Programmet hjælper læger med at oprette journaler, analysere sygehistorie, behandlingsbetingelser og tage hensyn til andre oplysninger indeholdt i tidligere journaler om diagnoser, ordineret terapi, klager, procedurer.
